ФРЕНИКОЭИЗЕРЕЗ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ФРЕНИКОЭИЗЕРЕЗ
, ФРЕНИКОТОМИЯ (phre-nicoexaeresis, phrenicotomia) применяются по преимуществу при tbc легких. Цель этих операций сводится к получению паралича соответствующей половины диафрагмы путем прекращения проводимости грудо-брюшного нерва перерезкой его ствола (френикотомия) или иссечением части его (резекция) или выкручиванием (френикоэкзерез). Операция впервые была предложена Штюрцем и Шепельманом (Sturz,
Рисунок 1. Рентгенограмма до операции; каверна справа. Рисунок 2. Тот же б-ной через 2 месяца после операции; каверна, ВК и эластические волокна исчезли. Рисунок 3. До операции; объемистая каверна. Рисунок 4. Тот же б-ной через 31/2 месяца после операции; диафрагма хорошо
поднялась; каверна не видна; клинически — ВК и эластических волокон нет. Рисунок 5. До операции; каверна в средней доле. Рис, 6. Тот же б-ной через
24%
месяца после операции; каверна исчезла; клинически — выздоровление. Рисунок 7. Неполный эффект от пережигания по Якобеусу; две каверны зияют. Рисунок 8. Тот же б-ной через 8 месяцев после френикоэкзереза; клинически—выздоровление; каверны исчезли. Schepelmann) в 1911 г. и разработана Зауер-брухом (Sauerbruch) и его школой (Walter и др.).—Т ехника операции. Доступ к нерву достигается на протяжении шейной его части, в месте пересечения им передней лестничной мышцы (см.
Надключичная ямка,
рис. 4). Для этой цеди нож хирурга должен пройти, кроме кожи и лежащей за ней pla-tysma myoides, 3 слоя: первый апоневроз, включающий в своем расслоении m. sterno-cleido-. mastoideus, второй апоневроз с заложенным в нем m. omo-hyoideus и наконец железистую клетчатку с сосудистыми ветвями подключичной вены и артерии (а. и v. transversa colli) и надключичными железами, у туб. больных иногда имеющими объемистые размеры. Операция обычно производится под местной анестезией, инфильтрационной по линии разреза и регионарной—путем вкола иглы у наружного края грудино-ключичной мышцы в области выхода из-под нее ствола п. supraclavicularis (приблизительно на поперечный палец выше места пересечения этой мышцы наружной яремной веной). Глубокая инъекция здесь 30,0—40,0
см3 1/i%-noTO
раствора новокаина является достаточной, чтобы провести всю операцию совершенно безболезненно. Б-ной укладывается с закинутой назад и в здоровую сторону головой так, чтобы надключичная область – была хорошо натянута и надключичная впадина при этом была наи-возможно более уплощена. Кожный разрез применяется двоякий: продольный вдоль наружного края нижнего отдела грудино-ключичной мышцы и поперечный, на 2—3
см
выше ключицы, названную мышцу пересекающий. Первый считается более легким для начинающих, второй имеет все преимущества в косметическом отношении. После рассечения кожи и platysma края раны раздвигаются крючками в поперечном направлении, по наружному краю грудино-ключичной мышцы делается продольный разрез (медиально от v. jugularis externa), мышца тупо выпрепаровывается из фасциадьного влагалища и оттягивается кнут-ри. Двумя пинцетами разрывается или рассекается ножом тонкий задний листок этого влагалища и за ним второй апоневроз над пересекающим наискось операционное поле m. omo-hyoideus. В глубине раны предлежит последний слой, к-рый надо сдвинуть, чтобы увидеть лестничные мышцы и n.^phrenicus,—■ это железистая клетчатка и железы. Клетчатку разрывают пинцетом и сильно растягивают крючками в стороны. Нерв лежит на передней поверхности открывшейся мышцы (т. scalenus anticus) под тонкой превертебральной фасцией и никуда не может сместиться при поисках его, пока цела эта фасция. Поэтому в предупреждение смешения искомого нерва с п. vagus или п. sympathicus она не должна разрываться оперирующим, пока не будет найден п. phrenicus (см.
Надключичная ямка,
рис. 4 и 5). В случае атипичного его расположения следует осмотреть прилежащую клетчатку у внутреннего края лестничной мышцы, в соседстве с восходящим здесь стволом а. thyreoideae inf. (иногда можно без особой травмы найти нерв, если захватить лестничную мышцу поперек пинцетом и ротировать ее кнаружи). В редких случаях нерв может располагаться по наружному краю мышцы, в соседстве с плечевым сплетением (см.
Phrenicus nervus).
Когда нерв найден, приступают к его обработке. Рассекается над ним превертебральная фасция, нерв тупо выпрепаровывается и берется на крючок. В толщу его впрыскивается капля 5%-ного раствора новокаина. Если нерв пересекается на протяжении а. и v. transversae colli (вен обычно бывает две), сосуды эти оттягиваются крючком при надобности книзу. При френикотомии нерв пересекается (операция предпринимается теперь редко и лишь по особым показаниям), при френикоэкзерезе— он захватывается зажимным пинцетом Ко-хера, выше перерезается и затем осторояхными движениями по оси пинцета накручивается на его конец, причем все время нерв тщательно освобождается от охватывающей его чехлом рыхлой клетчатки. При добавочном нерве пересекаются вверху оба нерва и выкручивание их производится совместно. Чтобы дать опору пинцету при накручивании, под него подводят по сторонам от натягиваемого нерва концы раскрытого анат. пинцета. В зависимости от состояния окружающей нерв клетчатки в области купола плевры и средостения высвобождение нерва при экзерезе происходит с большей или меньшей легкостью. В благоприятных случаях нерв вытягивается из своего ложа и обрывается на протяже
нии 10—30
см,
иногда даже со своими разветвлениями в диафрагме. При значительных рубцовых изменениях в перинев-рии приходится нерв пересекать. По окончании операции после гемостаза, если она не прошла, как обычно, бескровно, рана зашивается послойно наглухо. При производстве операции возможны осложнения, проистекающие б. ч. от недостаточной осторожности или неполной ориентировки в топографоанат. соотношениях. Наиболее часто отмечается кровотечение, к-рое может быть при поисках нерва в клетчатке anguli scaleno-vertebralis. Источником его бывает ранение v. vertebralis, v. transversae colli и даже v. subclaviae. С левой стороны описаны повреждения ductus thoracici, обычно протекающие без дурных последствий. При атипическом положении грудо-брюшного нерва случается смешение его с блуждающим или симпат. нервом. Наконец при недостаточном освобождении при выкручивании от перинев-рия в случаях глубоких рубцовых изменений в перипдевральной клетчатке возможно ранение и плевры, если несмотря на сопротивление будет применяться чрезмерное насилие. Следствием операции при благоприятных условиях является паралич диафрагмы и полная ее атоничность, благодаря чему брюшное давление получает преобладающее значение, диафрагма поднимается, и легкое сжимается в вертикальном направлении, чем ослабляется его продольное натяжение. Прекращение тяги в этом направлении при дыхательных движениях ставит легкое в условия покоя, способного влиять благоприятно на рубцевание и обратное развитие воспалительных явлений в туб. кавернозном очаге легочной ткани. Влияние это сказывается не только в нижних долях легкого, но и в вершине купола его. В удачных случаях релаксированная диафрагма подвергается перерождению и в короткий срок превращается в тонкую соединительнотканную пластинку. Однако такой успех зависит от полноты устранения всех нервных ветвей, влияющих на мышечный тонус диафрагмы. Изучение ее иннервации в этом отно – шении, предпринятое Феликсом, учениками Зауербруха и особенно рядом японских авторов, показало, что для обеспечения полного эффекта необходимо устранение симпат. ветвей, отходящих от нижних шейных и верхних грудных симпат. узлов, т. е., другими словами, грудо-брюшный нерв должен быть удален на протяжении не менее чем 8—10
см.
Этим обстоятельством объясняется проявившаяся недостаточность простой френикотомии и введение Феликсом взамен ее вышеописанного экзереза нерва. Из тех же соображений Геце (Gotze), отказавшийся от выкручивания нерва после тяжелого осложнения от разрыва плевры, предложил радикальную резекцию нерва. Для этой цели он отпрепаровывает п. phrenicus возможно ниже, в области aperturae thoracis, на-глаз пересекает подходящие к нему ветви от ganglion cervicale и stellatum и дополняет эту операцию резекцией п. subclavii, для чего обнажает широко и плечевое сплетение. Показания. В удачных случаях клин. эффект от операции френикоэкзереза сказывается в закрытии каверны в короткий срок (1—-2 мес. после операции) (см. отд. табл., рис. 1 и 2), исчезновении туб. палочек и эластических волокон в мокроте, падении t° и прекращении кровохарканий. Это влияние проявляется наиболее часто на кавернах, расположенных в нижних долях (см. отд. табл., рис. 3 и 4), но бывают случаи подобного же успеха и при кавернах, расположенных в верхней или средней доле (см. отд. табл., рис. 5 и 6). Чаще к этой операции прибегают при невозможности произвести более радикальную операцию. Нередко операция применяется в качестве предварительной, пробной операции для испытания биод. устойчивости другой, более здоровой стороны перед производством торакопластики, хотя клин, опыт показывает, что не всегда положительный результат здесь имеет абсолютно надежное значение. В качестве такой пробы весьма целесообразна замена френикоэкзереза мероприятиями, лишь временно блокирующими нерв, как напр. замораживание хлор-этилом, инъекция в нерв спирта, раздавливание нерва и пересечение его. Большое распространение френикоэкзерез получил как мера добавочная при неполноценном искусственном пневмотораксе (обязательно при этом базадьное приращение легкого), при торакопластике как первая фаза оперативного вмешательства и наконец при недостаточном пережигании верхушечных легочных сращений по Якобеусу (см. отд. табл., рис. 7 и 8).—Наилучший эффект френикоэкзерез дает при фиброзных кавернозных формах, реже и с значительно меньшим шансом на успех применяется он при эксудативных процессах. Чаще френикоэкзерез имеет показания при односторонних процессах, но при тщательно взвешенных условиях возможен успех этого рода
операции и при двусторонних поражениях. В отношении рода заболеваний френикоэкзерез производится не только при tbc легких. Благоприятное его влияние проявляется и при упорно невсасы-вающихся эксудатах плевры, гемотораксе, значительно реже—при бронхоэктазах и абсцесах легкого. Противопоказаниями френикоэкзереза являются активный, прогрессирующий туб. процесс другой стороны, болезненное состояние важнейших внутренних органов, поражения кишечника, недостаточность сердеч – ная и почечная.—К линический исход френикоэкзереза сводится по литературным данным к 64—81% положительного результата. Колебания успешности зависят от различия показаний. Оценка б. ч. относится к непосредственным результатам. Подсчет отдаленных исходов по материалам Московского областного тубинститута, произведенный И. Фреыдо-вичем, Б. Звонниковым и Н. Шмелевым на 219 случаев оперированных с 1928 до 1932 г., дал 54,8% положительного эффекта (исчезновение или уменьшение каверны) при одностороннем процессе. Из них полное выздоровление— в 16,1%, исчезновение каверны, но сохранение туб. палочек и эластических волокон—в 14,5% и 23,5% положительного эффекта при двустороннем фибринозно-про-дуктивном процессе, из которых полное выздоровление лишь в 5,5%. 70% клинического успеха при рдносторонних поражениях касались расположения каверн в нижних долях и 26%—в верхних. 17 случаев применения френикоэкзереза при эксудативных процессах убедили авторов, что при наклонности процесса к казеозу френикоэкзерез не давал удовлетворительных результатов, группа же инфильтратов, особенно в нижних долях, почти как правило показала заметное улучшение.
Лит.:
Дитерихс М., Хирургическое лечение легких, М., 1926; Капланский Г. и др., Кол-лапсотерапия легочного туберкулеза, М., 1928; Ч у к а-нов В. и Рабинович И., Об осложнениях при двусторонней коллапсотерапии туберкулеза легких, до-пол. вып. к комплекту Вопр. туб. за 1931; В i n i s W., tjber die rationelle Ausnutzung der postoperativen Lah-mung des Zwerchfelles bei der Phrenicusexairese, Zeit-schrift f. Tuberculose, B. L, 1932; Sauerbruch F„ Die Chirurgie der Brustorgane, B. II, 1928; Thomopou-1 о s A., Contribution a l’etude de la phrenicotomie, Paris, 1925. &К. Есипов.