ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ (от греч. gas-ter—желудок, enteron—кишка и stoma-— рот), название операции, которая состоит в •соединении желудка с тощей кишкой соустьем в обход привратника. Первая Г. была ■сделана Бельфлером (WSlfler) 28 сентября 1881 г. в клинике Бильрота совершенно случайно: оперируя рак желудка с целью иссечения опухоли, Бельфлер, вскрыв брюшную полость, убедился, что резекция невозможна и уже решил закрывать рану; в это время присутствовавший при операции Никола-дони дал мысль соединить желудок с кишкой новым отверстием для прохождения пищевых масс, что и было исполнено. Спо-•соб, которым была выполнена эта первая Г., носит имя Бельфлера и в общих чертах сохранился до настоящего времени. Последующими видоизменениями, касающимися деталей, практически очень важных, техни – ка способа Вёльфлера была доведена до возможного совершенства, но тем не менее он постепенно вытеснялся другими способами, дававшими значительно лучшие результаты (Hacker, Roux, Petersen). История усовершенствования Г. шла по двум линиям: усовершенствования техники кишечного шва вообще (при наложении анастомозов—в частности) и борьбы с тяжелыми осложнениями, которые первое время нередко наступали после операции в прямой зависимости от недостаточной оперативной методики и техники. Способ Вёльфлера (gastroenterostomia anterior anteco-Пса) как основной состоит в следующем: брюшная полость вскрывается разрезом по средней линии от мечевидного отростка до пупка. После того как обследованием установили необходимость Г., извлекают желудок из брюшной полости и отыскивают нужную для анастомоза кишечную петлю; для этого извлекают поперечную ободочную кишку, натягивают ее брыжейку (mesocolon), правой рукой спускаются вниз до позвоночника и в левом углу пересечения с ним mesocoli на ощупь отыскивают flexura duo-deno-jejunalis; отсюда отмеривают 40—50 см вниз по кишке и эту петлю извлекают наружу. Чрезвычайно важно с абсолютной точностью убедиться в том, что кишка отыскана правильно,—иначе анастомоз будет сделан не в надлежащем месте. Поэтому, если возникают сомнения, следует руководиться не только ощупыванием, но и осмотром: раздвинув края раны, оттеснив кишечные петли вниз, надо убедиться, что принятая за flexura duodeno-jejunalis петля действительно выходит из-под корня mesocoli. Избранную петлю подводят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и большого сальника, придав ей направление изоперистальтиче-ское с желудком (т. е. приводящим концом влево, отводящим—вправо), тщательно отгораживают брюшную полость марлевыми компресами, закладывают отдельный компрес между желудком и кишечной петлей под место будущего анастомоза, накладывают на желудок и кишечную петлю зажимы и приступают к наложению швов с таким расчетом, чтобы отверстие в желудке пришлось возможно ближе к большой кривизне и чтобы направление отверстия шло сверху слева — вниз вправо (см. рис.1). Отверстие в кишке должно быть сделано продольное по ее оси со стороны, прямо противоположи. месту прикрепления брыжейки; о величине отверстия в свое время велись дебаты, и одними авторами предлагалось делать его очень большим—до 10 см, другие довольствовались 3—4 см; большинство теперь делает разрез в 5 см. Первые операции Г. по указанному способу делались таким образом, что сначала

Рисунок 1.

8(8 вскрывали разрезами желудок и кишку и уже затем приступали к наложению швов. Браун (Braun, 1891) указал прием, который был принят всеми и теперь остается классическим: прежде чем вскрывать желудок и кишку, накладывают задний серозный шов; параллельно ему, отступя на 1/t СЛ1> проводят разрезы через серозно-мышечные слои желудка и кишки, избегая вскрытия при этом слизистых оболочек; далее следует второй ряд серозно-мышечного шва на заднюю губу раны и только теперь вскрывают слизистые оболочки; иногда сшивают и их отдельным рядом кетгутовых швов (см. рисунок 2 и 3) и затем уже заканчивают всю операцию наложением серозно-мышечного и серозного шва на передние края анастомоза (см. рисунок 4). Этим приемом вся операция значительно упрощается и делается с наименьшим загрязнением. В описанную типичную форму операции впоследствии вводились видоизменения, касающиеся от –

Рие. 2.

дельных деталей, большинство из них диктовалось тем, что после Г. нередко как смертельное осложнение наступало извращение в движении пищевых масс, желчи и панкреатического сока; развивался так назыв. circul. vitios., когда желчь и панкреатический сок поступали не в отводящее колено, а в желудок, а я-гелудочное содержимое—в приводящую петлю, т. е. наступала своеобразная форма кишечной непроходимости. Изучение условий развития circuli vitiosi и различное толкование этого осложнения и были главными стимулами позднейших усовершенствований техники операции и послужили причиной весьма многочисленных видоизменений способа Бельфлера и нарождения других способов Г. Клин, картины circuli vitiosi довольно разнообразны по своим проявлениям, времени развития, упорству, исходам. Наиболее типические случаи проявляются в форме упорных рвот, начинающихся с первых же дней вне зависимости от приема пищи, состоящих из темнобурого цвета жидкости и часто принимающих каловый запах. Иногда после промываний желудка, высоких клизм, изменения положения больного из лежачего в сидячее, наступает поразительный поворот к лучшему и даже полное прекращение рвот, но чаще эти меры не ведут ни к чему. В других случаях аналогичные явления развиваются спустя несколько дней и даже недель, но в дальнейшем становятся столь же упорными и ведут к смертельному исходу. Иногда все течение и развитие не носят столь бурного харак – тера, нарастают постепенно, подостро или хронически, но в конце-концов тоже ведут к общему истощению и смерти, если не будет предпринято вторичной операции. Вначале все эти явления склонны были объяснять затеканием в желудок желчи, но уже вскоре было установлено, что дело не в этом, а в том, что создается частичная или полная непроходимость соустья (Ma-gen ileus, по Petersen’y), сущность которой сводится к тому, что содержимое желудка и желчь с панкреатическим соком не имеют свободного выхода в отводящее колено, скопляются в желудке или в приводящей петле, к-рая при этом чрезвычайно растягивается, включая и двенадцатиперстную кишку. Тот факт, что нередко удавалось устранить вполне выраженную картину circuli vitiosi наложением анастомоза между при – и отводящим коленом петли (Braun), окончательно выяснил сущность этого извращения в передвижении жел.-кишечного содержимого. Изучение казуистики circuli vitiosi показало, что в основе этого осложнения лежат разнообразные моменты, главнейшие из которых следующие: 1. Неправильное, невыгодное для опорожнения желудка положение самого соустья — слишком далеко от большой кривизны или близко к карди-альной части,—положение особенно опасное, если имеется налицо атония желудка. 2. Искусственное (при плохой технике наложения швов на соустье) образование складок, сборок у отводящего колена или скручивание по оси отводящего колена, затрудняющие доступ в него как из желудка, так и из приводящей пет- f=\/— ли. 3. Самая частая \ \ причина — образова- I \ ние так наз. шпоры / I в соустьи. Под назва- у нием «шпор ы» (см. ^—— / рисунок 5) разумеется ( / прогибание кишечной / /~\ у стенки, противолежа – / >-^ ^ & ^ щей соустью, внутрь, / \/YI \ при чем в просвет ки – \ N { V \ шечной трубки высту – v^ rO \ пает порог, который \ / у вклинивается в отвер- \ —-»"^ стие соустья, перего- U^ раживая просвет киш- рИс. 5. ки и в то же время разделяя отверстие анастомоза на две части, т. ч. отверстие, если рассматривать препарат со стороны желудка, получает вид конца двухствольного ружья; при дальнейшем развитии шпора перемещается в сто –

Рисунок 3. Рисунок 4.

31» рону отводящего колена, иногда настолько, что ход в него закрывается как бы клапаном; с этого момента совершенно прекращается поступление желудочного содержимого в периферический отдел кишечника, все переливается в приводящий конец, который и растягивается до чрезвычайных размеров, сдавливая в то же время отводящее колено. До этого стадия, однако, дело доходит далеко не всегда, т. к. б-ные погибают раньше от истощения и интоксикации. Причины образования шпоры разнообразны и, повиди-мому, еще не вполне выяснены. Прежний взгляд многих хирургов, что свободно проходимый привратник способствует развитию circuli vitiosi благодаря тому, что пищевые массы продолжают итти не через соустье, а нормальным путем через привратник и таким образом растягивают приводящее колено и сдавливают отводящее,—не выдерживает критики и опровергнут последующими наблюдениями. Поэтому выключение привратника, предложенное Дуайеном и Мейо (Doyen, Mayo), как мера предупредительная оказывается излишним. Точно так же несостоятельным оказалось объяснение, данное в свое время Микуличем (Mikulicz), к-рый образование шпоры ставил в зависимость от атонии желудка. Истинной и главнейшей причиной образования шпоры надо считать первичный перегиб кишечной петли у анастомоза; вначале он может быть незначительным, но затем, под влиянием происходящих благодаря ему нарушений в движении пищевых масс и дуоденальных соков, шпора выступает роковым образом все резче и резче, и ей начинает принадлежать уже главная роль во всем явлении. Ближайшим поводом к образованию перегиба кишки служат: а) захватывание в шов слишком широкой полосы кишечных стенок, что ведет к распластыванию их против соустья в форме заплатки; б) положение обоих колен кишки рядом, вплотную одно около другого, в особенности, если они в таком положении срастаются друг с другом, напр., при способе Бильрот-Бреннера и Курвуазье (см. ниже) или при очень маленьком соустьи; в) всякое натяжение кишечной брыжейки заставляет оба колена сблизиться и образовать острый перегиб; напр., если приводящая петля берется очень короткой, близко к plica duodeno-jejun., или соустье в желудке делается далеко вверх, или желудок, насильственно вытянутый из брюшной полости, при обратном вправлении увлечет за собой вверх и кишечную петлю, к-рая при этом может, кроме того, изменить свое положение и в другом смысле: отводящее колено может подняться выше приводящего или повернется на 180°, так что станет по отношению к приводящему в сагиталь-ной плоскости, при чем одно колено перекидывается через другое. Такому же перекашиванию кишечной петли способствует чрезмерное переполнение желудка, напр., при его атонии или послеоперационном парезе. 4. Далее, большую роль в патогенезе circuli vitiosi и образовании шпоры играют сращения, развивающиеся в области соустья и способствующие перегибу кишечной петли или, по крайней мере, фиксирующие перегиб, если он получился каким-либо другим путем. 5. Наконец, явления circuli vitiosi могут зависеть от прижатия отводящего колена к передней брюшной стенке желудком или переполненной каловыми массами и раздутой поперечной ободочной кишкой или, наконец, от ___ прижатия соустья мыш- \^ ~\ цами живота к позво- ) \ ночнику при лордозе. / | По мере того как вы- / / яснялась сущность cir – ^__-^ / culi vitiosi и его бли – /\~. / жайшие причины, вы – \ (\ ^р. / ступали на сцену и мно – \ Ч^ч-гЙ Y^ гочисленные предложе – v_/i /1 П / ния для предупрежде- / / I ния этого осложнения. / I I К \ Наиболее действитель- ( I / /\ ной мерой (как уже ука- V У/ ) ) зано выше) является эн- у f—^J тероанастомоз по Бра- / А— уну между приводящим W и отводящим коленом рИс. 6. (см. рисунок 6); во многих случаях уже вполне выраженного circuli vitiosi этим приемом при вторичном вмешательстве удавалось устранить явления непроходимости и спасти б-ных, обреченных на смерть. Большинство хирургов в наст. время, если обстоятельства вынуждают применить способ Бельфлера, всегда соединяют его с энтероанастомозом по Брауну. Из других приемов следует упомянуть: 1. Подшивание отводящего, и особенно приводящего, колена к стенкам желудка далеко за пределы самого анастомоза («подвешивание петли» по Капеллеру), во избежание перегиба кишки (см. рисунок 7). 2. Так наз. «клапанные анастомозы»; сущность их сводится к нек-рым видоизменениям шва с целью создать у соустья подобие клапана, направляющ. содержимое желудка и киш. соки в отводящее колено: таковы способы Шапю,

Рисунок 7. Рисунок 8.

Зонненбурга, Фора (Chaput, Sonnenburg, Paure), Зыкова и особенно Кохера. Г. по Кохеру делается таким образом: кишечная петля подшивается к стенке желудка не во фронтальной плоскости, а в сагитальной, приводящее колено располагается сзади, отводящее—спереди; кроме того, разрез в кишке делается полулунный, с выпуклостью в сторону периферии (см. рисунок 8). Из всех способов клапанного анастомоза практическое значение имел только способ Кохера, гл. обр. благодаря высокому авторитету автора; в наст, время клапанные анастомозы, даже и в этой форме, оставлены всеми. Наиболее рациональный способ был предложен Ру. Он состоит в том, что кишечная петля перерезается поперек и периферический конец вшивается в желудок, центральный—в периферический: т.- о., получается фигура Y-образного анастомоза (см. рисунок 9). Способ Ру совершенно гарантирует от развития circuli vitiosi и в свое время имел довольно большое применение, но затем должен был уступить место позднейшим предложениям, оказавшимся более простыми и столь же действительными. Самый большой и решительный сдвиг в усовершенствовании методики Г. произошел с того момента, когда соустье стали делать не на передней, а на задней стенке желудка и позади от поперечной ободочной кишки (gastroenterostomia posterior retro-colica). Это видоизменение, впервые предложенное Гаккером (Hacker), быстро стало вытеснять передние Г. Уже до предложения Гаккера некоторые хирурги пытались

Рисунок 9. Рисунок 10.

устранить невыгодные стороны предободоч-ной Г. (gastroenterostomia anter. antecolica) проведением кишечной петли позади поперечной ободочной кишки через mesocolon и lig. gastro-colicum и подшиванием его к передней (Бреннер) или задней стенке желудка (Курвуазье). Оба эти предложения не имели успеха, так как были связаны с опасностью ущемления кишки в кольце брыжеек. При способе Гаккера устраняются все те осложнения, к-рые связаны с ненормальным положением кишечной петли при всякой предободочной (передней) Г.; операция по этому способу производится след. образом: выводятся из брюшной полости желудок и colon transversum; брыжейка последней натягивается и отыскивается fle-xura duodeno-jejunalis; отмеривается 25— 30 см от plica duod.-jejun. и на кишку кладутся зажимы. Затем в брыжейке coli trans-versi в бессосудистом месте делается отверстие, и в эту щель помощник выпячивает заднюю стенку желудка. Края щели в mesocolon фиксируются несколькими узловатыми швами к задней стенке желудка, ближе к его большой кривизне, с целью предупреждения последовательного ущемления кишки в отверстии mesocolon, с одной стороны, и западения кишок в сальниковую сумку—с другой (см. рисунок 11). В дальнейшем образование самого анастомоза идет так же, как и при способе Вёльфлера. Задняя Г. сразу же дала значительный скачок в ис – | ходах операции в смысле улучшения непосредственных и фнкц. результатов, однако, circ. vit. наблюдался и при этом способе. Дальнейшее и наиболее существенное усовершенствование методики задней Г. было введено Петерсеном из клиники Черни;

Рисунок 11.

сущность его сводится к тому, чтобы сделать Г. «без петли». Свой способ Петерсен назвал физиологическим, так как при нем взаимное отношение органов (желудка и начала jejuni) сохраняется нормальным; отверстие в кишке делается у самой plica duode-no-jejunal. или, при резком расширении и опущении желудка, не далее 10 см от нее; при этом кишка сохраняет свое естественное положение и направление не слева направо, а сверху вниз, и, так. обр., речь идет уже не о правом и левом колене, а скорее о верхнем и нижнем (см. рисунок 10 и 12; gastroen-terost. verticalis). При таких условиях нет почвы для образования перегиба и шпоры. Клинич. опыт вскоре подтвердил правильность рассуждений Петерсена, и с тех пор этот способ занял господствующее положение, являясь почти вер – ^аять?*. г__с/Хл ной гарантией от circu – / шШШ^ f=?i\Y I lus vitiosus. Те немно – шШЩ^ Lj AJ1 / гочисленныеслучаи, где ЖРу /7/Cv/ он все-таки развивал – W/\ taJC^)/ ся, при ближайшем рас – / )/^4ь//~)/ смотрении оказывались I (jnJLlt-J или случаями, опериро – У^У’^гЧ rSPl ванными с отступле-11 ^Y)Y L-J. fc~) нием от способа Петер – И Q [ I—, сена, или—непроходи – L/1 \ иД\Г^М мость соустья была вы – 1 \ \ \A\R\ звана совершенно осо – И \ xi\>^s\ быми индивидуальными \ v ^-~Щ условиями. Дальней- рис 12 шие видоизменения задней Г. (способа Петерсена) касались уже незначительных дополнений, к-рые к тому же не всеми приняты. Помимо circulus vitiosus, ряд других осложнений после Г. указал на необходимость 1) усовершенствования техники жел.-киш. анастомоза (шва) и 2) уточнения детальных подробностей операции в целом. После всех способов Г. последовательно наблюдалась кишечная непроходимость вследствие внутренних ущемлений или заворота кишок. Причиной их является то обстоятельство, что после операции остаются между органами искусственно созданные щели, как, на-I пример, после передней Г.—щель под при – шитой к желудку кишкой; иногда щель в bursa omentalis остается незакрытой. Даже после задней Г. по Петерсену, «без петли», остается узкая щель между брыжейкой тонкой и поперечной ободочной кишок, и наблюдаются случаи, когда в эти щели проскальзывают отдельные кишечные петли или даже уходит большая часть кишечника и здесь ущемляется. Это осложнение имеет столь грозное значение, что о нем всегда следует помнить и предупреждать его закрытием всех щелей швами. Что касается техники кишечного шва, то здесь укажем только некоторые частности, имеющие прямое отношение к Г. Первые годы, когда операция давала еще высокий процент смертности от недостаточности швов, были испытаны многочисленные «безопасные» способы; сюда относятся так назыв. «двухмоментные Г.», сущность которых сводится к тому, что сообщение между желудком и кишкой устанавливается само собой, спустя несколько дней; во время же операции накладывают между желудком и кишкой ущемляющую эластическую лигатуру или обращают в струп (каутером или химически прижигающими веществами) стенки желудка и кишки и накладывают вокруг защитный шов. Все эти способы имеют лишь исторический интерес и окончательно сошли со сцены. С другой стороны, были сделаны многочисленные попытки заменить жел.-киш. шов—швом при помощи «протезов», состоящих из разного рода пластинок, на к-рых обшивались края будущего соустья. Из этих предложений наиболее долговечной оказалась пуговка Мёрфи, но и она в наст, время всеми оставлена, находя себе применение лишь в исключит случаях. Хирургия вновь целиком вернулась к исходному пункту—шелковому или кетгу-товому шву, который, однако, имеет много модификаций, каждая со своей положительной и отрицательной стороной. Вопрос о наиболее совершенном шве для Г. остается нерешенным и по наст, время; стремление к совершенствованию диктуется, гл. обр., двумя наблюдающимися последовательно осложнениями—сужением соустья и развитием в соустьи вторичных пептических язв. Оба эти осложнения в наст, время более всего привлекают к себе внимание хирургов. Первое — последовательное сужение анастомоза может достигнуть степени полного его зарастания; обыкновенно это есть результат грубых технических погрешностей, но до известной степени сужение является неизбежным во всех случаях вследствие рубцевания краев соустья. Рубцовое сужение будет проявляться тем резче, чем хуже совершался процесс заживления раны, чем резче была выражена инфильтрация по краям анастомоза. Между тем, при заживлении ран желудка воспалительная реакция неизбежна, так как раны неасептичны и раздражение поддерживается наличием швов; из шелковых швов вжи-вает только часть, другая часть прорезывается
в кишку, и при аутопсиях нередко случалось находить шелковую нить непрерывного шва висящей в виде’ петли на краях соустья; в других случаях на месте нитей после их прорезывания остаются надолго глубокие свищевые ходы. Все это указывает, что в технике наложения соустья еще не сказано последнего слова. Необходимо отметить следующие наиболее существенные моменты при наложении жел.-киш. шва: 1) края соустья следует обшивать слизистой оболочкой, т. к. только слизистая желудка предохраняет их от разъедающего действия желудочного сока; 2) для наложения швов вообще выгоднее пользоваться тонким кетгутом или, 3) по предложению Бира, накладывать узловатый шелковый шов в один ряд. В свое время Келлингом был высказан взгляд, что соустье суживается, если привратник остается проходимым и анастомоз не работает; этот взгляд совершенно неверен. Второе осложнение, заставившее пересмотреть нек-рые вопросы техники Г.,—это вторичные пептические язвы, развивающиеся в самом соустьи или в ближайших отделах тощей кишки. Частота развития таких язв до сего времени остается спорной: в то время как одни авторы считают их большой редкостью, у других процент язв достигает 1,5—4, а по некоторым даже 9%. В клинике Мейо на 7.000 случаев Г. вторичная язва наблюдалась в 168 случаях (1,4%). По данным русских статистик она наблюдалась в 0,7—2% случаев. В действительности частота вторичных язв должна оцениваться более высокой цифрой, так как во многих случаях язва протекает скрытно и не может быть диагностирована на основании клинич. признаков. Даже язвы, давшие прободение в colon transver-sum, иногда остаются до конца не распознанными. Симптомами прободения являются—быстро развивающееся истощение, резкое усиление болей, тухлая отрыжка с ясным каловым запахом, рвота с каловым запахом при отсутствии симптомов непроходимости, поносы непереваренной пищей. Очень хорошим диагностическим приемом иногда является введение per clismam окрашенной какой-либо краской (например, ме-тиленовой синькой) жидкости, с последующим извлечением желудочного содержимого зондом Появление в желудке окрашенной жидкости говорит за наличие свища. По статистикам разных авторов (Brams, Meyer), это осложнение встречается, приблизительно, в 20% пептических язв тощей кишки. Учитывая неясность клинического прояв ления, некоторые авторы оцешюают часто ту вторичных язв чрезвычайно высокими цифрами—до 34% (Lewson) и даже 40%. Если эти последние цифры хотя бы приблизительно отражают действительность, положение можно было бы назвать катастрофическим; во всяком случае, вопрос заслуживает самого внимательного изучения. Ближайшей причиной вторичных пептических язв, очевидно, являются те же, до сих пор точнее не выясненные моменты, которые лежат в основе возникновения и круглых язв самого желудка, т. к. обе эти формы представляют явления одного порядка; не останавливаясь на них подробнее, можно отметить лишь те условия, которые создаются самой операцией Г. После всякой Г. края соустья и близлежащие отделы в. м. э. т. VI. SS6 тощей кишки подвергаются переваривающему действию желудочного сока, и эта опасность должна измеряться не только высотой цифр кислотности, но и общей пептической силой желудочного сока. Слизистая тощей кишки неприспособлена физиологич. противостоять этому переваривающему действию, между тем желудочное содержимое поступает в кишку не осредосоленным желчью и панкреатическим соком, так как условия их выделения после Г. резко нарушаются вследствие выпадения физиологических рефлексов. То обстоятельство, что после выключения привратника по Эйзельсберг-Дуайену язвы развиваются особенно часто (в 20% по Haberer’y, 27% по Clairmont ‘у), ясно показывает, что именно этот момент является чрезвычайно важным. Вторым моментом, способствующим развитию язв, служит травма, наносимая стенкам желудка и кишки во время самой операции: края соустья, не защищенные слизистой, наличие швов, гематомы на месте наложения клемм и другие моменты. Следует считать достаточно доказанной опасность дополнять Г. выключением привратника; равным образом, не следует оперировать по способу Ру, и невыгодным оказывается даже энтеро-анастомоз по Брауну, так как (и при том и при другом способе) осредосоливание пищевой кашицы происходит только ниже межкишечного соустья. Имея в виду тяжелые последствия и упорство вторичных пеп-тических язв, следует с профилактической целью назначать больным после операции на продолжительное время соответствующий режим и лечение. После операции наложения жел.-кишечного соустья естественно ожидать значи

Изучайте:

  • МЕТА
    МЕТА (греч.—«вместе с чем-либо», а также «после чего-либо», «потом»), чрезвычайно р...
  • КОФЕ
    КОФЕ, семе а (зерна) плодов вечнозеленого кустарника или дерева Coffea arabica L. и Coffea liberica из рода Coffea, сем...
  • БРИКЕТИРОВАНИЕ
    БРИКЕТИРОВАНИЕ (от англ. brick — кирпич, брусок), производство брикетов, т. е. спрессованной в куски угольной или рудно...
  • СКОЛИОЗОМЕТР
    СКОЛИОЗОМЕТР, прибор для исследования сколиотического искривления позвоночника. Большим распространением пользуется мод...
  • АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
    АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ 1 АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ II АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ III Краниокласт Брауна (Braun) — н...