ИРИДЕКТОМИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ИРИДЕКТОМИЯ
, iridectomia, операция, заключающаяся в вырезывании части радужной оболочки. Раньше И. была очень распространена, но с усовершенствованием офтальмологии показания к этой операции сузились и ограничиваются ныне следующими. 1. Помутнение роговой оболочки (образование зрачка с оптической целью—оптическая И.). 2. Глаукома (с целью понизить внутриглазное давление—противогла-укоматозная И). 3. Заращение зрачка, врастание радужки в роговую оболочку (И. в в целях предупреждения повышения внутриглазного давления и в то же время с оптической целью). 4. Подготовление к операции удаления хрусталика (препараторная И.). Наиболее важными из этих показаний являются повышение внутриглазного давления и прекращение доступа света при сохранении всей или нек-рой части прозрачной роговой оболочки. К препараторной иридек-томии прибегают в случаях осложненной катаракты, в особенности когда один глаз уже потерян. Главное показание к оптической И. дают рубцы на роговой оболочке (leucoma corneae), когда они закрывают центральную часть зрачка. Заращение зрачка, ограниченное помутнение хрусталика и подвывих его—тоже являются показаниями к оптической И. Ненужно прибегать к оптической И. слишком рано, т. к. помутнения, развившиеся вследствие глубокого кератита, особенно—паренхиматозного у молодых людей, часто просветляются очень медленно, и иридектомия, сделанная чересчур рано, может не дать здесь положительного результата. Предлагать И. надо только тогда, когда воспалит, процесс роговой оболочки уже вполне закончен. Особенно тщательно должно быть выбрано место для оптической И., т. 1С. искусственный зрачок должен лежать против прозрачной роговой оболочки. Для этого роговица должна подвергнуться тщательному исследованию бинокулярной лупой или лучше всего щелевой лампой. Часто находят при этом диффузные, нежные помутнения в таких местах, к-рые при исследовании простым глазом казались совершенно прозрачными. Только после И. бросается в глаза на черном фоне помутнение роговицы, в то время как раньше оно ускользало от внимания исследователя. Небольшие помутнения, пропущенные при исследовании, значительно мешают доступу света вообще и правильному прохождению его в глаз. Кроме прозрачности роговой оболочки должно быть обращено внимание еще на ее искривление, т. к. часто прозрачное место, леягащее вблизи от помутнения, имеет несколько искривленную поверхность, что совершенно искажает ход лучей, и предпринятая оптическая И. не дает должного эффекта. В случаях распространенного помутнения роговой оболочки не приходится особенно тщательно выбирать место оптической иридектомии; ее следует делать против оставшейся прозрачной роговой оболочки. Центральное же положение помутнения при прозрачности всей периферической части роговицы представляет свободный выбор места для иридектомии.
Рисунок 1.
Надо стремиться сделать искусственный зрачок ка, к можно ближе к естественному, против центра роговицы, с направлением в ту или другую сторону. Обычно И. в этих случаях делается кнутри и несколько книзу, т. к. зрительная линия б. ч. проходит роговицу несколько кнутри и книзу от ее центра. Такое положение искусственного зрачка при рассматривании предметов на близком расстоянии требует меньшей конвергенции, чем при иных его положениях, в особенности кнаружи. Ротмунд (Rothmund) на второе место ставит положение искусственного зрачка кнаружи, Демар (Desmar-res)—книзу, а затем уже книзу-кнаружи; Арльт (Arlt) ставит направление внутрь-кверху наравне с внутрь-книзу. Большинство офтальмологов избегает избирать место иридектомии кнаружи и кверху: первое из-за сильной конвергенции и возможности возникновения двоения, второе из-аа прикрывания колобомы верхним веком. Нек-рые авторы рекомендуют делать иридектомию кнаружи, чтобы расширить поле зрения, что часто по их мнению бывает важнее, чем повышение остроты зрения. Искусственный зрачок, сделанный с оптической целью, должен быть как можно меньшего размера (рисунок 1). Лишенный способности реагировать и тем самым регулировать доступ света в глаз, он должен во избежание ослепления при сильном свете пропускать его в малом количестве. Прежде чем предложить оптическую И., необходимо исследовать и остальные части глаза, обратив внимание на глубину передней камеры, давление, функцию сетчатки и зрительн. нерва. Техника оптической И. Разрез производится при помощи копьевидного ножа, если только камера не слишком мелка. В противном случае необходимо пользоваться ножом Грефе. Место вкола должно лежать приблизительно на 1
мм
кзади от края роговицы, в крайнем случае на лимбе. Положение разреза в самой роговице часто при узкой прозрачной части ее ведет к помутнению последней, что затрудняет доступ света, и оптическая И. не достигает цели. От положения вкола, а также и от глубины передней камеры зависит дальнейшее ведение ножа. Вкол ближе к роговой оболочке и глубокая передняя камера заставляют вначале нож держать более отвесно, вкол дальше от лимба и мелкая камера— более плоско. В дальнейшем нож ведется параллельно поверхности радужки, до тех пор пока не получится разрез нужной величины (рис. 2). Величина разреза при оптической И. не играет роли, т. к. величина колобомы не зависит от величины разреза. Демар (1847) делает разрез 5—6
мм
длины, Панас (Panas; 1844)— 2
мм.
Серьезным актом при оптической II. является выведение ножа, которое производится медленно при особом внимании хирурга. Последний должен следить за концом ножа, к-рый повертывается так, чтобы конец 78S
Рисунок 3.
Веккера,
Рис.
ные его шел по радужке, а не по зрачку, чтооы не поранить капсулы хрусталика и не вызвать травматической катаракты (рис. 3 и 4). Боковой стороной ножа не рекомендуется увеличивать величину раны, т. к. она теряет при этом свою правильность и раневой астигматизм получается большей величины. После разреза в рану вводится ирис-пинцет, к-рым захватывается радужка у зрачкового края (рис. 5), вытягивается из раны и отрезается ножницами причем для образования меньшего отверстия бранши держатся перпендикулярно к разрезу роговой оболочки (рис. 6). Вытягивание радужки тупым крючком дает возможность сделать меньшее отверстие. Следующим актом является репозиция радужки шпателем з. и затем туалет раны. Одним из нерешенных вопросов при оптической И. является вопрос об операции при наличии абсолютно хорошего другого глаза. Старые офтальмологи в таких случаях обычно не предпринимали И. В наст. время хотя и считаются с состоянием второго глаза, но противопоказаний к И. при нормальном другом глазе не ставят. Результаты оптической И. при помутнениях роговицы довольно умеренные. По Га-асу (Haas), она дает улучшение остроты зрения в 70—75%, по лауеру (Hallauer; 1903)—в 65—87%. ПротивоглаукоматознаяИ. Понижение внутриглазного давления при оптической И. и уменьшение стафилёмы, отмеченное Грефе, привело его к мысли применения И. для понижения внутриглазного давления при глаукоме. Показания к противоглаукоматозной П., установленные им в 1857 году, ее применение и результаты до сих пор остаются почти без изменений. Смысл глаукоматознойИ. лежит в освобождении на большом пространстве угла передней камеры и в восстановлении нормального пути оттока из глаза, который затруднен в глаукоматозных глазах благодаря прилеганию радужки к задней поверхности роговицы и облитерации Фонтанова пространства. В виду этого 1)разрез должен вскрыть переднюю камеру в самом углу, т.е. он не должен леягать корнеалыю, 2) радужка должна быть вырезана у самого корня, чтобы освободить угол передней камеры, и 3) она должна быть вырезана на большом протяжении (рис. 6). Во избежание ослепления И. делается обычно кверху. Верхнее веко прикрывает ее, уменьшает доступ света в глаз и исправляет косметический дефект. Колобому книзу может всегда закрыть гифема (hyphaema), которая является 4. Различ-положения ножа:
1—
при разрезе роговицы;
2
—при проникновении в переднюю камеру;
3
— при извлечении. (Из Elschnig’a.) Гал –
Рисунок 5.
Рисунок 6. довольно частым осложнением при операциях, особенно на глаукоматозных глазах. Разница в целях оптич. и противоглаукоматозной И. повела и к различиям в технике. Техника противоглаукоматозной И.: разрез делается б. ч. копьевидным ножом; нож берется широкий, чтобы избежать глубокого вхождения его в переднюю камеру. Разрез должен проходить на 2
мм
выше края роговой оболочки. Линия
ей
(рис. 7) показывает направление
Рисунок 7. Передний отдел глаза в поперечном разрезе для демонстрации условий положения угла камеры и лимба. Последний находится на 2 мм кпереди от угла камеры; аЬ и atbi—лимб. Нош Graefe, который вкалывается при катарактальном разрезе на лимбе в о, перфорирует заднюю стенку роговицы в Ь. Для того, чтобы нож прошел точно на лимбе в а„ выкол должен начинаться уже в (>!, т. е. в точке, которую оператор видит в i мм кнутри от лимба. (Из Meller’a.)
вкола, если нож поставлен под углом в 40— 45° к кривизне склеры. После появления ножа в передней камере нож ведется параллельно радужке, для чего рукоятка несколько опускается вниз. Во время производства разреза нужно обращать внимание на след.: наружный разрез должен оставаться параллельным лимбу, оканчиваться, когда достигнет 7—8 мм, нож выводится медленно во избежание быстрого опорожнения камеры. Отрезание радужки тоже совершается несколько иным путем. Чтобы получить более широкую колобому, ирис-пинцет открывается миллиметров на 7 и широко захватывает радужку. Она вытягивается на 5 мм и в противоположность оптической И. отрезается двухмоментно параллельно разрезу, т. е. сперва отрезается одна ножка, затем другая (рис. 8). Надавливание ножницами на рану отрезает радужку у самого корня ее. Грефе, предложивший иридекто-мшо как противоглау-коматозную операцию, не пытался дать объяснения ее действия, т.к.& Рисунок 8. вопрос об обмене жидкости в глазу был слишком мало тогда изучен. Впоследствии начали видеть действие И. 1) в фильтрации через рубец и 2) в освобождении угла передней камеры вследствие вырезания корня радужки. Большую роль в разрешении этого вопроса сыграли гист. исследования иридектомированных глаз. В большинстве случаев имелся плотный рубец, не показывающий никаких признаков фильтрации, что заставило большинство офтальмологов видеть влияние И. не в фильтрации через рубец. Только плохо сделапная, но давшая хороший эффект И. может найти в. этом объяснение своего влияния. Главную же роль в И. играет вырезание кусочка радужки и тем самым освобождение угла передней камеры и восстановление нормального пути оттока жидкости из глаза. Поэтому И. должна быть сделана как можно большей величины, и радужка должна быть вырезана у самого корня ее (рисунок 1). Состояние угла передней камеры сильно влияет, на исход операции. Лучший эффект, который наблюдают при острой глаукоме и в более раннем периоде развития б-ни, вполне можно объяснить состоянием угла передней камеры, т. е. прижатием радужной оболочки к роговице, когда облитерация Фонтанова пространства не успела еще развиться. Противо-глаукоматозная иридектомия чаще применяется при острой форме глаукомы, где она дает 80—100% хороших результатов. При хрон. глаукоме результаты менее благоприятны (50%). Что касается простой глаукомы, то наблюдения последних лет в клинике Меесмана (Meesmann) показали, что хороший результат при этой форме глаукомы получается тогда, когда образуется фисту-лезный рубец, т. е. когда иридектомия сделана не lege artis. Лит.: Kilmmell В,., Iridotomie (Augenarztliche Operationslehre, herausgegeben von A. Elschnig. Band I, Berlin, 1922).’ H. Плетнева.