КОСНОЯЗЫЧИЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КОСНОЯЗЫЧИЕ
, см.
Речь.
КОСОГЛАЗИЕ, strabismus (от лат. strabo— косой), или loxophthalmos (от греч. loxos— косой и ophthalmos—глаз), состояние, при к-ром на возбуждающий внимание предмет направлена зрительная линия только одного из глаз, зрительная же линия другого принимает какое-нибудь иное направление. Угол К. есть угол между направлением, которое зрительная линия косящего глаза действительно занимает, и тем направлением, к-рое она должна была бы занимать при правильной установке глаза к точке фиксации.—К. распадается на две большие группы. В одну из них входят все случаи, в которых отклонение косящего глаза при всех направлениях взора остается одним и тем лее, в другую группу входят те случаи, в ко-I торых при известных направлениях откло-| нение косящего глаза увеличивается. В слу-I чаях перьой группы имеют дело с аномалией! положения при здоровых мышцах, в слу-I чаях второй группы—с аномалией движе-! ния в результате паралитического состояния | мышц. В случаях первой группы косящий | глаз по ассоциации повторяет все движения фиксирующего глаза в полном объеме. В случаях второй группы движения косящего глаза в сфере действия парализованных мышц отстают от движений фиксирующего (рис. 1). К. второй группы получает название паралитического, К. первой группы—с о-дружественного, или конкомити-рующего (strabismus concomi-t a n s). Если при К. закрыть фиксирующий глаз ширмой и предложить фиксировать косящим, то последний устанавливает на предмете фиксации свою зрительную линию. Для этого ему приходится сделать установочное движение известного объема в направлении, i противоположном к бывшему отклонению. Прикрытый глаз по ассоциации с устанавливающимся также производит движение в ту же сторону, в какую движется устанавливающийся. По закону равномерности распределения нервного импульса между обоими глазами, объем движений устанавливающегося глаза и вторично отклоняющегося
Рисунок 1. Слева—первичное положение, справа—отставание правого глаза (парез правой наружной мышцы).
при содружественном К. будет точно соответствовать один другому. По характеру отклонения наиболее частыми являются сходящееся К. (s t г а Ь. convergens; рис. 2) и расходящееся (s t r a b. diver-gens; рис. 3). При сходящемся К. зрительная линия косящего глаза отклоняется от точки фиксации по направлению к средней линии тела; при расходящемся она от средней линии отдаляется. При отклонении зрительной линии от точки фиксации по направлению кверху говорят о strab. sursum v e r g e n s, при отклонении ее по направлению книзу—о strab. deorsum verge n s. •— Отклонение зрительной линии от
Рисунок 2.
предмета фиксации в нек-рых случаях может быть только кажущимся (мнимое К.). Мнимое К. обусловливается величиной и положением угла, который образует зрительная линия с линией, соединяющей задний полюс глаза с центром роговицы (Z.?). Угол чаще бывает открыт кнутри от центра роговицы (положительный), но может быть открытым и кнаружи от него (отрицательный). Если угол положителен (преимущественно у гиперметропов), то при значительной величине его, для того чтобы отклоненная от центра роговицы кнутри зрительная линия могла совпадать с точкой фиксации, передний отрезок глазного яблока должен отходить кнаружи, при отрицательном же угле— кнутри (по преимуществу у миопов) (рис. 4). В отличие от настоящего К., при мнимом закрывание некосящего глаза не сопровож – дается установочным движением косящего. И если известно, что кажущийся косым глаз обладает хорошей остротой зрения и способен к центральной фиксации,. то диагноз мни – ^fifeflfi^ новлеы.—Содружест – Я§^1^ *Щк венное К. может суще –
ДЩ
Ц^& Ж CTBOBaTb ПОСТОЯННО ИЛИ
«IfEiji^. щцтиг^
Щ
чае К. носит название ^Ш>
Ф
‘ Л,
Щ[
перманентного или не –
^ЩушттЫ^ Щ/
прекращающегося (str.
/ШтШШ2г\ I
периодического и пере –
Жт.
^чЩц^**-^ межающегося (strab. ре-& Рис 3_ riodicus и intermittens). Содружественное К. может постоянно ограничиваться только одной стороной (strab. unilateralis) или переходить с одного глаза на другой (str ab. alter nans; рис.5).—■
Рисунок 4.
Содружественное К. может при всех обстоятельствах оставаться неизменным (strab. constans) или же появляться только при фиксации на определенном расстоянии или | при усталости (strab. facultativus). К., пря-I мо бросающееся в глаза, называется явным (strab. manifestus). , Для определения степени отклонения косящего глаза существует несколь-, ко способов. Сюда относится способ определения величины отклонения в линейной ме-i ре при помощи страбометра Лоуренса. Спо-| соб этот весьма неточен и применим только! при существовании в косящем глазу центрального зрения. Страбометр Лоуренса представляет собой изогнутую соответственно форме нижнего века пластинку, разделенную по своему верхнему краю на миллиметры. Деления идут в обе стороны от расположенного в центре нуля. При измерении закрывают пациенту не косящий глаз и предлагают фиксировать отдаленный предмет косящим. При этом прикладывают к его нижнему веку страбометр так, чтобы нулевое деление соответствовало центру (или наружному краю) роговицы. Затем предлагают фиксировать тот же предмет ранее прикрытым глазом и смотрят, какому делению соответствует теперь центр (или наружный край) роговицы возвратившегося в свое обычное положение косящего глаза. Найденное число миллиметров определяет линейную величину отклонения. Считают, что каждый миллиметр приблизительно соответствует 5°. К более точным способам относится угловое измерение при помощи периметра и шкалы тангенсов Меддокса (Maddox). При измерении периметром косящий глаз устанавливается в центре дуги периметра, а фиксирующий—на предмет, расположенный в 5—6
м
по направлению радиуса, проходящего через нулевое деление дуги периметра. Наблюдатель смотрит поверх дуги и ведет по ее внутренней поверхности пламя свечи до тех пор, пока не увидит отражения пламени в центре зрачка косящего глаза. Число на
Рисунок 5. Сверху—strabismus divergens alternans, снизу—convergens alternans.
дуге периметра, у которого в данный момент находится пламя, указывает в градусах величину угла К. вместе с углом
у.
Шкала Меддокса (рис. 6) состоит из двух размещенных крестообразно картонных полос. На горизонтальной находятся два ряда цифр— крупных и мелких. Крупные цифры соответствуют в градусах углам, для к-рых высчитаны тангенсы при расстоянии в 5 ж, а мелкие цифры—углам, для к-рых высчитаны тангенсы при расстоянии в 1
м.
В центре. горизонтальной полосы помещается. источник света, к-рый фиксирует пациент. Расстояние между источником света и тем пунктом, соответственно к-рому зрительная линия косящего глаза упирается в шкалу, является тангенсом угла К. Пункт этот считается найденным, когда при известном повороте фиксирующего глаза изображение источника света совпадает с центром зрачка косящего глаза. В практике для первоначальной ориентировки можно’ пользоваться следующими указаниями Гиршберга(Н1г8сп-berg): если рефлекс от источника света при средней ширине зрачка (3,5
мм)
находится на его крае, то угол отклонения составляет 15—20°; если же рефлекс помещается на лимбе, то отклонение составляет почти 45°. Положение зрительных линий и вместе с тем глазных яблок определяется анат. соот – ношениями. Так как идеальной симметрии л строении глазниц и их содержимого на обеих сторонах почти не встречается, то оказывается необходимым исправляющее воздействие со стороны сенсомоторного аппарата. Это исправляющее воздействие может проявлять себя своевременно только при существовании контроля. Такой контроль выполняется присущим нормальному человеку «отвращением» к двойному зрению—диплофобией. Глаза людей, лишенных диплофобии, предоставлены исключительно статическ. влияниям, к-рые вытекают из анат. соотношений. Развивающееся под влиянием их статическое К. обычно бывает незначительным и не причиняет пациентам никаких неприятностей, т. к. диплопия их не беспокоит, а косметически К. становится неудобным только при более высоких степенях. Лица, к-.рым дипло-фобия свойственна, стремятся избавиться от двойных изображений и достигают этого двояким путем: или добиваются слияния изображений или одно из них подавляют. Эти люди в свою очередь могут быть подразделены на обладающих стремлением к слиянию и на лишенных его. Первые путем мышечн. напряжения могут преодолевать не слишком значительные ненормальности положения и таким образом избавляются от двоения. Вторые—стараются устранить двоение путем исключения изображения косящего глаза. С этой целью они стремятся придать этому глазу такое положение, при котором принадлежащее ему изображение может быть подавлено с наибольшей легкостью. Чем дальше от центра располагается на сетчатке изображение, тем легче исключить его из ощущения. Поэтому косящий глаз как бы бежит перед своим экстрафовеальным изображением, он отклоняется от симметрического положения с другим глазом больше, чем [10987654
321012 3 456789 10|
lot ю го. зй 40
Рисунок 6.
этого требуют анатомические соотношения, и т. о. к статическому К. присоединяется еще «К. бегства». Это комбинированное К. почти всегда становится содружественным. Постоянство’угла отклонения, свойственное содружественному К., обеспечивает постоянство участка сетчатки, на который падает экстрафовеальное изображение, и тем самым облегчает его подавление. Существует громадная зависимость К. от аномалий рефракции. Зависимость эта основывается на врожденной связи между ак – комодацией и конвергенцией. У гиперметро-нов в результате этой связи может развиваться strab. convergens, у миопов—strab. divergens. Разумеется, strab. convergens встречается и у эмметропов и даже у миопов, т. к. помимо аномалий рефракции К. вызывают и другие причины, к-рые в то же время могут преодолевать влияние аномалий рефракции. Если гиперметроп бывает вынужден чрезмерно конвергировать, то ему грозит диплопия. В тех случаях, когда растяжимость связи между аккомодацией и конвергенцией исчерпывается, ему остается только подавлять экстрафовеальное изображение. В поисках наиболее удобного для этого положения косящего глаза он делает все то, что было описано при статическом К. g ди-плофобией. В результате его конечное К. слагается из статического (поскольку оно является в разное время общим для всех людей), рефракционного и К. бегства. Аномалия рефракции в большинстве случаев определяет только направление К., но не его степень. При начале своего развития рефракционное К. может быть вполне устранено путем исправления аномалии рефракции (рис.7).
Рисунок 7. Исчезновение сходящегося К. под влиянием коррекции очками.
Но как только наступает приспособление тканей к неправильному положению, это больше уже не удается: рефракционное К. отчасти или всецело превращается в статическое. Иногда еще и в этих случаях удается при помощи стекол устранить часть отклонения за счет изменения импульса, который аккомодация сообщает конвергенции. Так как К. является только симптомом, который может быть обусловлен различными причинами, то выяснение причины для каждого случая представляется первой и важнейшей задачей. Выяснение этиологического момента бывает особенно трудным в случаях сходящегося К. Затруднения при этом прежде всего стоят в связи с ранним периодом жизни, в течение к-рого strab. converg. в большинстве случаев развивается. При некотором терпении однако при помощи скиаскопии рефракцию удается определить уже в течение первого года жизни и таким обр. получить точку опоры для терап. мероприятия. Если существует гиперметропия, то нужно возможно рано назначать для постоянного ношения приблизительно полную коррекцию. У очень маленьких детей очки при этом следует фиксировать при помощи завязок на затылке.—В раннем детстве можно выполнить еще одно условие. Опыт не оставляет никаких сомнений в том, что в очень многих случаях амблиопия косящего глаза развивается только по наступлении К. и тем скорее, чем моложе ребенок. По данным У орта (Worth), если лечение начинается достаточно рано, то дело никогда не доходит до потери косящим глазом способности центрально фиксировать; без лечения в случаях, в которых косоглазие развивается на 1-м году жизни, понижение зрения может наступать уже через б—8 недель. Для лечения прежде всего следует установить, имеется ли у ребенка альтернирующее или одностороннее косоглазие. Т. к. исследование остроты зрения у ребенка невозможно, то нужно по крайней мере испытать, способен ли косящий глаз к центральной фиксации (пламени или блестящего предмета). Постоянно или по преимуществу отклоненный глаз должен быть привлечен к зрению. Для этого фиксирующий глаз или завязывают или в течение продолжительного времени атропинизируют. При этом следует помнить, что долго продолжающееся выключение фиксирующего глаза может повести к развитию амблиопии также на нем.—Несомненно, что ненормальные возбуждения центра конвергенции в качестве причины сходящегося К. могут возникать и рефлекторным путем со стороны отдаленных органов (напр. со стороны кишечного канала при глистах). На эти рефлекторные влияния напр. следует относить случаи перемежающегося К., а также и значительно более частые случаи, в которых strab. converg. хотя и перманентен, но степень его периодически изменяется.— Случаи статического К., в к-рых единственным или самым существенным поводом для К. являются анатомические (механические) соотношения, носят совершенно определенный характер. Поскольку стремление к слиянию в качестве регулирующего фактора действует, аномалия положения покоя может оставаться скрытой. При усталости, состояниях слабости и бесцельном зрении, когда изображения на сетчатке не привлекают внимания и таким обр. не оказывают влияния на глазодвигательный аппарат, аномальное состояние покоя становится явным. Наступающее самостоятельно или под влиянием оклика подбодрение заставляет К. вместе с возвращением внимания также возвратиться в свое скрытое состояние (см. Гетерофория). —К. гиперметропов в свою очередь обладает характерными чертами. Оно наступает также только по временам (при внимательном рассматривании предметов), но как-раз отсутствует при бесцельном зрении, т. е. тогда, когда нет заинтересованности в его отчетливости. Периодичность наступления или колебания угла К. представляется т. о. общим явлением для различных видов К. и поэтому требует тщательного наблюдения для того, чтобы можно было провести соответствующее этиологии лечение. В одних случаях стараются раскрыть и устранить вредности, действующие на конвергенцию рефлекторным путем (к этой группе случаев принадлежит в конце-концов также и исправление очками существующей гипер-метропии), в других (где есть указания на аномалию положения при покое)—прихо – дят к необходимости хирург, воздействия.— Каким образом и когда приступать к операции, зависит от различных других условий: от возраста пациента, субъективных жалоб (астенопия), величины угла К., возможных нарушений в сфере действия внутренней и наружной прямых мышц глаза. При периодическом strab. converg. в первые 6 лет жизни оперируют только в виде исключения. Продолжительным выжиданием при периодическом К. повреди