КРОВОПУСКАНИЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КРОВОПУСКАНИЕ
, искусственное быстрое удаление из кровеносной системы значительных количеств крови при помощи венесекции, венепункции, артериотомии или пункции артерий. С терап. целью обычно производится К. в 200—500
см3
крови. Однако нек-рые авторы применяют повторные малые К. с промежутками в 3—7 дней, другие же в острых случаях прибегают к очень большим однократным К.—до 1
л.
— История. Кровопускание является древнейшим терап. мероприятием, от к-рого практическая медицина не отказывалась на всем протяжении ее развития. Однако интерес к. этому методу, равно как широта показаний к
его
применению, колебались в весьма значительных пределах. В этом смысле история К. и его обоснования как бы отражали в себе большинство этапов развития терап. мысли, resp. всей медицины. В греческой и арабской медицине можно найти указания на чрезвычайно широкие показания к К., являвшемуся пожалуй главным из немногих лечебных мероприятий врачей той эпохи. Имеются сведения о применении кровопускания Полидарием, сыном Эскулапа, в 1184 г. до хр. э. Не менее широко пользовались кровопусканием и в средние века и даже в начале расцвета современной медицины (конец 18 и начало 19 века). Сиденгем (Sydenham) и затем Рокитанский (Rokitansky) также широко рекомендовали кровопускание, так как полагали, что при помощи кровопускания удаляются из организма те ядовитые вещества (materia peccans древних авторов), которые и являются причиной страдания, в особенности при острых заболеваниях. Во второй половине 19 века во многих передовых клиниках Западной Европы (Noth-nagel, Gerhardt) и в России (Боткин) возникла естественная реакция против безраздельного «вампиризма», тем более что господствовавшее тогда локалистическое понимание сущности б-ней ■— органопатология Вирхова, а также последующая бактериол. эра поставили под сомнение терап. смысл К.: казалось, что нет и не может быть научного обоснования этому грубо эмпирическому, «не физиологическому» методу. Лишь в начале 20 в. в связи с развитием пат. физиологии и применением в клинике данных эксперимента действие К. получило нек-рое научное обоснование, и были более точно очерчены показания к его применению. Этому способствовал также возврат клиники на путь усиленного изучения организма как целого и исключительное внимание, уделявшееся в последние годы транспортной роли крови и кровеносной системы в промежуточном обмене. Механизм действия К. Действие, оказываемое К., не может быть рассматриваемо только чисто гидродинамически как удаление из замкнутой кровеносной системы определенного количества жидкости. Поскольку кровь включает продукты жизнедеятельности всех органов и тканей, постольку удаление значительных количеств ее (Vio—V20 общей массы циркулирующей крови) влечет за собой последующую реакцию в виде усиленных явлений обмена между кровью и лимфой с, одной стороны и тканями—с другой. При К. следует т. о. различать действие К. на кровообращение, в частности на кровяное давление (артериальное, венозное и капилярное), и действие на промежуточный обмен. В кровеносной системе острое искусственное удаление значительных количеств циркулирующей крови из венозного русла влечет за собой падение венозного давления на 10—20% исходной величины, что ведет к увеличению разности между арт. и венозным давлениями, resp. между высотой давления в левом желудочке и правом предсердии. Подобный эффект от К. является моментом, безусловно способствующим кровообращению, что в свою очередь благоприятно отражается и на величине систолического объема и на силе сердечного сокращения. Естественно, что подобное механическое действие К. представляется терапевтически наиболее ценным в случаях сердечно-сосудистой недостаточности (см. ниже клин, показания). Наблюдаемое после К. падение венозного давления сказывается вскоре (спустя несколько минут) также падением величины артериального кровяного давления. Снижение кровяного давления держится в обычных условиях в течение 2—8 часов, после чего кровяное давление возвращается к исходной величине. В пат. условиях, в особенности при гипертонии, можно наблюдать как более длительное снижение арт. давления (при эссенциальных формах гипертонии), так и, наоборот, чрезвычайно кратковременный эффект (V2—2 часа) (в финальных стадиях аитериолоскдероза). У нормальных людей падение кровяного давления значительно меньше, нежели в случаях патологических. Оно равно 8—10
мм
ртути и колеблется т. о. в пределах 6—8% исходной величины; у б-ных же нередко отмечается падение арт.
давления на 20—30% исходного. Это относится в особенности к величине максимального давления. Наряду с изменением кровяного давления К. влечет за собой ряд значительных сдвигов в хим. и морфол. составе крови. Изменения эти возникают разумеется не в самой крови, а в результате обусловленного К. нарушения равновесия в чрезвычайно ля-бильной системе —■ гемолимфатический аппарат—ткани—выделительные органы — и ускоренного обмена между кровью и тканями. Первым и наиболее постоянным следствием К. следует признать разжижение крови — гидремию. Она обусловлена притоком в кровь из тканей значительных количеств воды (до 15% исходного количества). Притекающая вода способствует восстановлению нормального объема крови. Однако в наст, время мы знаем, что количество циркулирующей крови может при надобности увеличиваться и за счет кровяных депо (см.
Кровообращение).
Далее типичный эффект от К. наступает уже при удалении у человека 50—100
см3
крови, степень же гидремии отнюдь не пропорциональна количеству выпущенной крови. Все это свидетельствует о том, что физиол. сущность гид-ремической реакции следует искать в других моментах, в наст, время еще не выяснен – ных. Местом перехода воды из ткани в кровь служат несомненно капиляры. Однако до сих пор остаются не вполне ясными те механизмы, чк-рые влекут за собой описанный быстрый приток воды в кровь после К. Несмотря на гидремию после К. кровь все же довольно стойко сохраняет постоянство своего осмотического давления. Объясняется это повидимому закономерно наблюдающейся после К. гиперхлоремией, т. е. повышенным содержанием NaCl в крови (рис. 2). Усиленное поступление из тканей NaCl и многих нормальных и патологич. продуктов обмена веществ (мочевина, мочевая
,& №8.
22,5
РИС. 1. Рисунок 2. -& кровяное давление -&NaCl в
Л1г%
-&рефракция в цифрах Пульриха.&сухой сстаток в % Рисунок 1 и 2. Изменения химического состава крови после кровопускания. 1—обычная реакция. 2—аномальная реакция при нефросклерозе (наблюдение В овей, Багон и Ициксон). к-та, индикан, анионы), а также введенных парентерально красок, свидетельствует о глубоком воздействии кровопускания на обмен и дает известное указание, в каком направлении придется искать объяснения терап. эффекту от К. Так, Эндрес (Endrcs) наблюдал увеличение количества остаточного азота (RN) в крови после К. на 20% исходного; Бауер (Bauer) описал значительную гиперазотурию и повышение содержания мочевой к-ты в моче.—К. оказывает также определенное влияние на физ.-хим. свойства крови. Вязкость крови, равно как и время ее свертывания, значительно уменьшаются (на 10—30% исходного). Клейн и Ришави (Klein, Rischawy) отмечали падение щелочного запаса на 10 — 12 Vol. % СОа-ФейльСУеН) наблюдал появление фенолсульфонфталеина в моче после К. спустя сутки после произведенной пробы Роун-три (Rowntree) на выделение, выпавшей отрицательно, а Нусбаум (Nussbaum) видел у собаки после К. усиление в 25 раз выделения с мочой индигокармина. Все перечисленные хим. изменения в крови после К. носят преходящий характер, и в течение 1—2 суток состав крови у людей в норме возвращается к исходному. Необходимо однако отметить, что сдвиги в хим. составе крови более по – стоянны и устойчивы, нежели наблюдающиеся после К. колебания кровяного давления. К. оказывает также влияние на органы кроветворения. В периферической крови это влияние сказывается лейкоцитозом и появлением ядросодержащих эритроцитов. Некоторые авторы наблюдали понижение количества НЬ без изменения количества эритроцитов, что они склонны приписать поступлению в кровь большого количества молодых эритроцитов (раздражение костного мозга). Наряду с объективными результатами К. б-ные, в особенности гипертоники, как правило отмечают целый ряд благоприятных субъективных ощущений, как-то: исчезновение головных болей и чувства давления в голове и за грудиной, парестезии в конечностях, а также общее ощущение бодрости и свежести. В острых случаях уменьшаются одышка и цианоз (при пневмонии и декомпенсации), проясняется сознание (при уремии, отравлении ядовитыми газами).— В пат. случаях часто отмечаются и атипичные результаты кровопускания. Так, при уремиях и при артериолосклерозах почек часто не отмечается вовсе сдвига величины кровяного давления или же он бывает весьма кратковременным. В этих случаях отсутствует также характерная ги-перхлоремия после К. (Вовси, Багон и Ициксон) (рис. 1). Интересно отметить, что и клинически у этих больных не наблюдается ясно выраженного улучшения состояния после К. В ряде случаев, наоборот, отмечается длительная (торпидная) реакция на К., сказывающаяся замедленным возвращением к норме как кровяного давления, так и хим. состава крови (удлинение фазы гид-ремии). Чаще всего эти отклонения обусловлены повидимому потерей сосудистыми стенками их нормального тонуса и структурными изменениями в них, благодаря чему сосуды теряют свою способность к быстрому приспособлению в новых условиях, в частности после К. К. является одним из ценнейших терап. средств, унаследованных современной медициной от ее основоположников. Показания к применению К. приобретают научное обоснование благодаря новейшим физиол. данным о механизме его действия. Ценность кровопускания, равно как и широта его применения, отнюдь не должны умаляться тем, что многие представители современной медицины, проникнутые витализмом и мистицизмом, хотят видеть в нем непознаваемое «средство к обновлению организма», другими словами хотят вернуть представление о К. назад к галеновскому учению об удалении из организма materia peccans(Asch-ner).:—Исходя из действия К. на кровяное давление, кроветворение и обмен веществ, можно установить несколько групп п о к а-занийкК. 1. Повышения венозного давления при сердечно-сосуд. недостаточности в связи с пороками сердца, пневмонией, эмфиземой легких. Симптомами, показующими К., являются при этом резкий цианоз, отек легкого, «положительный» венный пульс и др. симптомы сильно выраженного застоя. 2. Ар т. г и пер – ЙЯ4 т о н и и различного происхождения; особенно благоприятный эффект наблюдается в случаях с начальным артериолосклеро-зом, где изменения в сосудах еще не привели к полной потере ими способности к приспособлению. В подобных случаях показаны систематические повторные К. в 200—400
см3
крови с промежутками в 1—2 мес. в зави
симости от субъективных и объективных клин, данных. Подобное лечение имеет также профилактическое значение в смысле предупреждения часто наблюдающихся инсультов у подобных больных. По вопросу о показаниях к К. после апоплектического инсульта не существует единства взглядов. В остром периоде после инсульта колебания давления, наблюдающиеся после К. по мнению ряда авторов едва ли желательны, почему многие воздерживаются в этом периоде от К. (См. также
Апоплексия.)
3. Уремические и пр еу р емиче ские состояния как эклямптич., так и азотемич. Патогенез этих состояний не может считаться вполне выясненным, однако общепризнанный клин, опыт и приведенные данные
об
усиленном поступлении после К. из тканей азотистых продуктов обмена и NaCl являются достаточными для обоснования К. при уремии (подробнее см.
Уремия).
4. При э к-лямпсии беременных К. оказывает также весьма благоприятный эффект, причем многие настаивают на обильном К. при этом страдании (до 1
л,
Zweifel). 5. Поли-ц и т е м и и обнаруживают значительное улучшение после К., поскольку оно является одним из немногих средств к понижению вязкости крови, чрезвычайно повышенной при этом заболевании. 6. Отравления ядовитыми газами (светительным, окисью углерода). В этих случаях К. наряду с введением физиол. растворов способствует более быстрому удалению газообразных ядов из организма.—О технике К.:—см.
Венесекция.
Лит.:
В
о в ей М., Вагон
Н.
и Ициксон И., О механизме действия кровопускания на промежуточный водно-солевой обмен, Мед.-биол. журн., вып. 6, 1929; A s с д п е г В., Die Krise der Medizin, Wien, 1929; Strubell O., Der Aderlass, eine monogra-phische Studie, В., 1905; Veil W. H., Der gegen-wartige Stand der Aderlassfrage, Erg. der inn. Med. u. Kinderheilk., B. XV, 1917 (лит.); Burger M., Physiol. Grundlagen, Indikationen u. Wirkungen d. Aderlasses, Klin. Wochenschr., 1925, № 26. M. Вовсн.