ТОРАКОСКОПИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ТОРАКОСКОПИЯ
, метод осмотра плевры и легкого при искусственном пневмотораксе. Предложен впервые в 1911 г. шведским фтизиатром Якобеусом (Jacobaeus), первоначально исклю – чительно для оценки состояния поверхности легких, плевры и всей полости, а затем в 1913 г.—для пережигания приращений легкого, мешающих полной эффективности искусственного пневмоторакса (см. ниже). Первые попытки Т. производились Якобеусом с помощью цистоскопа, к-рый позднее был им видо –
Рисунок 1: а —торакоскоп; Ь и с—троакары; d —галь-ванокаутеры.
изменен соответственно местным потребностям в торакоскопии. Наибольшее развитие и популярность Т. приобрела в Германии после внесения существенных изменений в инструментарий и методику Унферрихтом, Ульрици (Ulri-ci), Кремером, Гроссом в 1916—22 гг. В СССР метод начал применяться с 1929 г. В наст, время Т. выполняется с помощью инструментария, изображенного на рис. 1. Прямолинейный торакоскоп (а) вводится в грудную полость через канюлю троакара
(Ь),
вкалываемого под местной анестезией в межреберье и снабженного автоматически действующим клапаном, к-рый ограничивает вхождение воздуха в плевральную полость при вынимании стилета троакара и позволяет делать Т. при пневмотораксе в отрицательных фазах внутриплевралыюго давления; осмотр производится так же, как и при цистоскопии. Однако яйцевидная форма и размеры плевральной полости усиливают недостатки торакоскопа, свойственные оптическим приборам типа цистоскопа. С особенной силой искажается перспектива, в более значительной степени приходится считаться с уклонениями изображения в обратную сторону при определенных соотношениях оси эндоскопа к осматриваемому объекту. Тем не менее по достижении навыка Т. дает возможность совершенно отчетливо произвести осмотр и манипулировать в плевральной полости, приближая и удаляя оптический «глазок» торакоскопа от’ места применения исследования или операции путем вдвигания и выдвигания в канюле троакара и поворачивания по оси (см. цветную. таблицу, рис. 1—10). Применяется Т. по преимуществу при tbc легких и плевры в порядке предварительного этапа или одновременно с торакокау-стикой по Якобеусу. Торакокаустива по Якобеусу представляет собой пережигание сращений легкого с плеврой под контролем торакоскопа без вскрытия разрезом грудной полости. Цель метода—• устранить под контролем глаза тяжи, удерживающие туб. каверны в растянутом состоянии 01» и мешающие спадению их при лечении искусственным пневмотораксом. Операция производится под новокаином при наличии воздушного пузыря в плевральной полости и состоит из 2 моментов: 1) прокол грудной стенки троакаром для торакоскопа, чтобы осмотреть имеющиеся сращения, и 2) вкол нового троакара для введения гадьванокаутера (предложенные Менделем и Кремером сложные торакоскопы, включающие наподобие катетеризационных цистоскопов и оптику и каутер, в практике не получили широкого распространения). Гальвано-каутер по Унферрихту имеет прямую или изогнутую форму (рис. Id), соответственно чему применяется прямая или изогнутая канюля троакара или, еще лучше, спиральная гибкая канюля по Унферрихту, годная для всякой кривизны. Длинные размеры кауторов дают возможность из одной точки вкола пережигать тяжи на разных уровнях легкого. Некоторые тяжи однако выгоднее устранять из определенных мест вкола (рис. 2). Наибольшую свободу действия даст такое размещение обоих троакаров, при к-ром торакоскоп и каутер перекрещиваются в полости под углом, близким к прямому. Подавляющее число сращений удается устранить, вводя во II—III—IV межреберьс из подмышечной области у края большой грудной мышцы одни инструмент и у края широчайшей мышцы спины—другой (рис.3). Наличие нескольких сращений, верхних
а
нижних, требует иногда 2 вколов длякаутера на разных уровнях. При множественных или
Рисунок 2. Схема Диля и Кре-
мера:
т
—отверстие для то – ратоскопа; ft—отверстие для каутера.
Рисунок 3.
очень коротких, б. ч. верхушечных, опасных по анат. положению тяжах или при длительной операции пережигание рационально делать в 2, 3 и более сеансов, в промежутках между ними применяя искусственный пневмоторакс. Для производства торакокаустики требуется: 1) наличие воздушного пузыря, достаточного для движения инструмента в полости без риска повредить легкое, 2) доведение внутриплевраль-пого давления до 0 или. низких отрицательных или положительных цифр (—2, -4) и 3) отчетливо выполненная рентгенограмма. Противопо – казанием является оощее тяжелое состояние, сильная одышка, очень упорный кашель, свежий нарастающий эксудативный плеврит, плоскостное приращение легкого, очень короткие (менее 1
ем)
тяжи. Двусторонний искусственный пневмоторакс при хорошей компенсации’ не является препятствием для торакокаустики. Техника торакокаустики весьма деликатна, требует хорошего знания местной топографии, внимания и осторожности в работе. Продолжительность операции обычно колеблется от нескольких минут до 1—2 часов и зависит от характера строения тяжей. Последние могут состоять из соединительной ткани с богатым или бедным включением жировой ткани, сосудов, иногда с большим или меньшим содержанием легочной ткани, в к-рую может быть втянута и стенка краевой каверны. Сами тяжи могут иметь вид тонких или толстых пластин, нитей, шнуров, толщина которых может достигать диаметра большого пальца. В этих разновидностях молсст заключаться источник затруднений для
\!Л
Рисунок 4. Схема висячей каверны до пережигания тшка. каустики, причина невозможности быстрой работы. Кроме того немалые задержки создает необходимость останавливать пережигание для удаления с помощью канюли из полости заволакивающего поле зрения дыма. Для этой цели существует сокращающий потерю времени отсасывающий прибор, предложенный Ульрици. Послеоперационный период проводится при строгом постельном содержании. Возобновление искусственного пневмоторакса необходимо начинать через 7—15 дней после торакокаустики. Успешный результат операции проявляется в ближайшие недели: спадается каверна (рис. 4 и 5),исчезают ВК, эластические волокна, мокрота, падает t°, быстро улучшается состав крови. О с л о ж н е н и я: 1) Наиболее грозным осложнением может быть кровотечение во время каустики или после нее, когда б-ной уже в палате. Оно возможно при неудачном пережигании тяжа слишком близко к грудной стенке (ветвь межреберного сосуда) или к легкому (паренхима легкого ‘или a. bronchialis по его поверхности). Нередко сами тяжи бывают богато васкуляризированы и легко кровоточат. Это осложнение встречается не часто, колеблясь у разных авторов от 0 до 3—5%; б. ч. кровотечение бывает венозным и легко останавливается самостоятельно. В случаях артериального ре-.комендуется прижать тяж или его культю на протяжении чехлом каутера и остановить кровотечение давлением или прижечь кровоточа – (131 щий сосуд каутсром. Профилактической мерой является применение красного, а не белого накала петли каутера. Маурер (Maurer) почти совершенно устранил осложнение кровотечением, предложив прибор, коагулирующий сосуды тяжа до пережигания диатермией. 2) Опасность прожечь легкое,# стенку каверны, перикард,
Рисунок 5. Исчезновение каверны после пережигания тяща (схема).
* подключичную или непарную вену и пр. предупреждается осторожностью мероприятий и точной ориентировкой в топографии. Кроме этих осложнений возможны шок, острая одышка при ускоренном повышении внутриплеврального давления перед операцией, спонтанный пневмоторакс (Упферрихт—3 случая, Диль и Кре-мер—2 ел., Стойко—1 ел., Есипов—1 ел.). Очень частым осложнением (50—70%) в послеоперационном периоде бывает подкожная эмфизема, обычно очень быстро исчезающая, и повышение t° до 38—39°. Последняя через 6— 15 дней чаще всего падает, если не связана с инфекцией плевры. Весьма нередко после каустики наблюдается эксудат плевры. Частота его весьма различна—от 16% (Диль и Кремер) до 72% (W. Liidke). Возникает эксудат чаще всего от раздраже-т ния и при этой этиологии через 8—10 дней исчезает. Задержка рассасывания бывает связана с инфекцией, к-рая может поступать из легочной культи, в тяжелых случаях—из повреждений паренхимы легкого, а иногда и стенки самой каверны. Туб. эксудативные плевриты могут возникать при пережигании тяжей, содержащих туб. узелки и большинством авторов признаваемых не подлежащими каустике.— Конечный результат торакокаустики б. ч. хороший. При строгом подборе случаев для каустики он доходит до 75% (Помплун), при более смелом отношении к каустике, а именно при производстве торакокаустики в 80—85% торакоскопии, метод дает до 60—62% успеха, т. е. перевода неэффективного пневмоторакса в полноценный, эффективный (Унферрихт, Диль и Кремер, Стойко, Есипов и др.).- Лит.: Бубнова-Панде лаки Е., Операция торакокаустики по Якобеусу, Клин, мед., 1933, № 11—12; К сипов К., Торакокаустяка по Якобеусу как метод борьбы с легочными сращениями, Борьба с туберкулезом, вып. 6, 1933; Розе Ф. и Агранович С, Коллапсотерапия легочного туберкулеза, торакокаус и-ка, Харьков, 1934; Стойко Н., Торакоскопия и то-ракокаустика, Борьба с туберкулезом, вып. 6, 1933; Diehl К. и. Егешег \V., Tiiorakoskopie und TJio-rakokaustik, В., 1929; Unverricht, Ergebnisse en-dooleuraler Kaustik beim tiinstlichen Pneumothorax, Deutsche med. Wochenschr., 1930, J* 38. К. Есипов. TH0RAC0SCHIS1S, уродство развития, характеризующееся расщеплением (правильнее не-заращением) грудной клетки по линии грудины. Т. часто сопровождается эктопией сердца. Если расщепление распространяется и на живот, то говорят о thoracogastroschisis.