ТРАХЕОТОМИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ТРАХЕОТОМИЯ
, горлосечение, вскрытие дыхательного горла, является одной из самых неотложных операций, спасающих жизнь больному; она показуется при всех б. или м. быстро наступающих затруднениях дыхания в верхних дыхательных путях, вызываемых воспалительными процессами гортани, опухолями, попаданием ршородных тел, травмой, отеком и пр. Иногда Т. производится как предварительный акт при операциях во рту и зеве, а также и в гортани, с целью воспрепятствовать затеканию крови в дыхательные пути (профилактическая, прелиминарная Т.). Сообразно с тем, в каком месте дыхательного горла находится сужение просвета (стеноз), вскрывается одна трахея—• Т. верхняя или нижняя—или же к ней присоединяется расщепление вышележащих час/гей дыхательного тракта: перстневидного хряща одного или вместе с lig. crico-thyreoideum med., s. conicum (крико-трахеотомия), или же еще и щитовидного хряща (ляринготомия); реже расщепляются отдельные участки дыхательного горла—один щитовидный хрящ или одна lig. conicum. Чаще и легче вскрывается верхняя часть трахеи от нижнего края перстневидного хряща до перешейка щитовидной железы— верхняя Т.; расщепление трахеи ниже перешейка щитовидной железы называется нижней Т.; предложена была еще промежуточная Т. Техника верхней Т. Операция производится под общим или местным обезболиванием, а в случаях тяжелой асфиксии и совсем без анестезии. Б-ной кладется на спину с запрокинутой головой, под плечи подкладывает-ся валик. Хирург становится с правой стороны б-ного,. левой рукой фиксирует гортань между средним и большим пальцами, указательным отыскивает промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами и проводит продольный разрез по средней линии шеи от средины щитовидного хряща вниз или поперечный разрез (рис. 1) на один поперечный палец ниже cart, crycoid. Рассекается кожа с подкожной клетчаткой и апоневроз; артерии и вены перевязываются и рассекаются; затем между mm. sterno-hyoidei той и другой стороны разделяют спайку, имеющую вид белой линии; тупым путем раздвигают эти мышцы (рис. 2 и 3); берут их на тупые крючки, в верхнем углу разреза отыскивают кольцевидный хрящ и острым крючком выдвигают его вперед и вверх; но нижнему его краю ведут поперечный разрез фасции, в толще к-рой заключен перешеек щитовидной железы; тупым путем отделяют ее от передней стенки трахеи и тупым широким крючком оттягивают вниз; затем, держась строго средней линии, разрезают два или три кольца трахеи, тотчас вводят в разрез тупые крючки и в расширенную рану вставляют канюлю (рис. 4, 5 и 6). Вводя канюлю в трахею, надо следить за тем, чтобы конец ее прошел в просвет трахеи, а не отслоил бы слизистой и не попал бы между слизистой и хрящом; разрез трахеи должен быть достаточно велик, чтобы канюля 727 & Tl входила в него без усилий. Производя верхнюю Т.,надо тщательно избегать ранения перстневидного хряща, т. к. оно ведет к образованию
Рисунок 1.
стойких стенозов; вскрывая трахею, не итти слишком глубоко, чтобы не ранить задней стен –
противном случае оставить под зажимом.
72S Нижняя Т. является операцией более трудной и опасной,’Чем верхняя, вследствие того, что трахея на этом участке отходит глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосу –
Рисунок 3.
дов; нередко попадается здесь и a. thyreoidea ima. При ранении даже’мельчайших ветвей получается обильное, трудно останавливаемое кровотечение. Кожный разрез проводят строго по средней линии шеи от нижнего края перстневидного хряща вниз до fossa jugularis; расщепив
Рисунок 4.
кожу, подкояшую клетчатку и апоневроз, проникают тупо в глубину между mm. sterno-hyoidei, расщепляют рыхлую соединительную ткань, лежащую на трахее, обнажают трахею и, вытянув ее вперед острым крючком, вскрывают и вставляют канюлю (рис. 7). Нижняя Т. показана там, где верхний отдел трахеи занят отеком, опухолью, рубцами, инородным телом, а также у детей при дифтерии.—П о п е р е ч – н а я Т. Кожный разрез ведется’поперечно на уровне кольцевидного хряща, вены перевязываются, мышцы по белой линии разъединяются, трахея небольшим поперечным разрезом по
Рисунок 5.
нижнему краю кольца вскрывается и в образовавшееся отверстие вставляется канюля. В случаях, где с операцией надо очень торопиться, делают крикотомию: простой или специально^ приспособленный нож (крикотом) вонзают в верхнюю часть lig. conici и, продвигая
его вниз строго по средней линии, рассекают кольцевидный хрящ и 2′или 3 кольца трахеи; по остановке кровотечения вводится канюля.
Трахеотомическая канюля представляет собой двойную, входящую одна в другую, несколько изогнутую трубочку; наружная соединяется с подвижным щитком, служащим для фиксации канюли на шее, внутренняя, легко извлекаемая и вводимая, служит для чистки. Диаметр и длина канюли определяются в зависимости от возраста, конфигурации шеи и местоположения препятствия в трахее. Материалом для канюль служит серебро, платина, нейзильбер, алюминий, твердый каучук, стекло. Было предложено много модификаций трахеотомических трубок, но удержались в практике преимущественно серебряные трубки Люера и трубки из твердого каучука Труссо. Особенное устройство имеют тампонирующие трубки Тренделенбурга, они не только сохраняют свободное дыхание, но и не пропускают в глубину трахеи жидкостей (кровь, слизь) благодаря облегающему их и раздувающемуся резиновому баллону; Ган (Halm) достигал того же, обматывая трубки прессованной губкой. Канюлю, введенную в трахею, оставляют там, не вынимая, 4—6 дней, извлекают только внутреннюю, трубочку для очистки по мере, надобности; затем пробуют при перевязках извлекать всю канюлю и, закрывая трахеотомическое отверстие тампоном, смотрят, насколько проходима стала гортань; при хорошем, свободном
Рисунок 7.
дыхании канюлю больше не вставляют; насколько восстановилась проходимость можно легко узнать, применяя канюлю с окошечком (отверстием) на верхней выпуклой стенке и затыкая пробкой наружное входное отверстие. Извлечение канюли иногда представляет большие затруднения (см.
Деканюляция).
&
а. Пианов. Трахеотомия при операциях на животных служит в физиологии для уста-новления& искусственного дыхания во всех случаях физиол. эксперимента, когда почему-либо во время опыта естественное дыхание выключается. Т. является обязательной при опытах на кураризированном животном, при экспериментах, требующих вскрытия грудной полости или высокой (под продолговатым) перерезки спинного мозга. Т. производится гл. обр. на собаках, кроликах и кошках как наиболее употребительных в экспериментальной физиологии и патологии животных. Техника Т. совпадает с техникой операции наложения трахеотомической канюли и является одинаковой для перечисленных видов животных. Операция производится следующим образом. Животное укрепляется на операционном столе. Волосы на шее сбриваются, а у кроликов удаляются де-пиляторием. Под наркозом кожа рассекается скальпелем точпо по средней линии от нижнего края щитовидного хряща вниз на расстояние 4—С си. Затем рассекается подкожная клетчатка и кожная мышца (m. subcutaneus colli). После этого, если разрез был сделан правильно по средней линии, тотчас находят узкую белую полоску соединительной ткани между сближенными краями грудино-подъязычиых мышц (mm. sterno-hyoidei). Раздвинув в стороны – края этих мышц тупым путем, тотчас открывают трахею, к-рую отсепаровывают от прилежащих тканей также тупым путем. При этом следят, чтобы п. recurrens обязательно отошел в сторону от трахеи, т. к. в противном случае он может попасть при ввязывании канюли в лигатуру. После освобождения трахеи под нее подводится достаточно крепкая лигатура и трахея рассекается поперечным разрезом между хрящевыми кольцами на две трети ее просвета. Трахеаль-ный конец подобранной по размерам канюли вводится в разрез и прочно укрепляется в просвете трахеи затягиванием лигатуры. Если операция производилась правильно, никаких осложнений обычно не бывает. Следует еще отметить, что наиболее удобным местом для тра-хеальной канюли является средняя точка между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем грудины. Трахеальные канюли, употребляемые для физиол. Т., разнообразны по форме, но мало отличаются по принципу устройства. Они представляют собой металлические или эбонитовые трубки различного диаметра, соответствующего наиболее часто встречающимсяразмерам просвета трахеи вышеуказанных животных, и при фабричном изготовлении продаются обычно набором трахеальных канюль пяти размеров. Из наиболее употребительных можно назвать трахеальные канюли Франсуа-Франка, Людвига и Вердена (Francois-Franck, Ltidwig, Verdin). В простейшей форме трахеальная канюля (напр. фирмы Zimmermann, Leipzig) представляет металлическую трубку с оливами на концах и с щелеобразным отверстием, расположенным в боковой стенке канюли. Щель может закрываться подвижным щитком на различную величину, чем достигается регуляция величины легочной вентиляции и облегчается удаление выдыхаемой С02. Внаиболсе сложной конструкции трахеальным канюлям придается Т – или Г-образная форма, в последнем случае с вращающимися коленами, что значительно облегчает манипулирование с ними во время опыта. Кроме того некоторые типы трахеальных канюль имеют клапаны, регулирующие направление воздуха при вдохе и выдохе и служат гл. обр. при исследовании выдыхаемого животным воздуха (напр. клапанная трахеальная канюля Вердена). Однако можно легко обойтись в случае нужды без специальных канюль и с успехом заменить их Т-образным стеклянным тройником подходящего диаметра, на боковом отводе которого надета резиновая трубка, сужаемая до нужной величины винтовым зажимом соответственно желаемой величине легочной вентиляции. Весьма существенным неудобством является при употреблении трахеальных канюль обычного устройства невозможность поддерживать правильный наркоз, в особенности эфирно-хлороформный, к-рый является наиболее доступным и употребительным при самых разнообразных экспериментах, в особенности на собаках. В простейшем случае это неудобство, можно обойти путем введения в просвет трахеалыюй канюли через боковое отверстие марлевого фитиля,, смачиваемого время от времени эфиром или хлороформом. Однако этот способ мало удобен и не всегда достигает цели. Поэтому лучше пользоваться специальными аппаратами,
приспособленными для наркотизирования трахеотомированных животных. К последним принадлежит простой и удобный в обращении аппарат Тигерштедта (Tigerstedt) (рис. 8). Ай – р~уг-^. парат состоит из склян-’
)
С~^\ ки
d,
нижним концом | |& \Х связанной с краном
е, d
\
переходящим в конусо-& \^ч образно суживающую – I J ^ч^гг» ся трубку /. Кране ка –
\_/
&
гС/^~^*
учуковой насадкой со – Te^V* // едипяется Cj_-образным
%£W
&
//
тройником
д,
один ко – О
/с/
нец которого связан с J& / / трахеальной канюлей, __I
*\_-Sy
другой соединяется ка – CEEJLZjL-^ учуковой трубкой с с рис. 8. Y-образным тройником
а,
прямое колено к-рого соединено с аппаратом для искусственного дыхания. ,Трубка
b
соединяет последний также и с сосудом
й,
чем достигается равность давлений в последнем и тройнике
д,
что облегчает истечение эфира или хлороформа при открытом кране
е.
Остановка вы-течного отверстия крана осуществляется микрометрическим винтом
к,
чем и регулируется необходимая глубина наркоза. С. Чечулин.
Лит.:
Berwald, Bericht fiber 100 Traeheotomicn, Klin, therap. Wochenschr., B. XX, 1913; Handbucli der sneziellen Chirurgie des Ohres und der obereu Luftwege, lirsg. v. L. Katz, H. Preysinf? u. F. Blumenfeld, Wurz-burg, 1911—13; Harmer L., Tracheotomie (Hndb. d. Hals-Nasen-Ohrenlieilkunde, nrsg. v. A. Denker u. О. КаЫег, B. II. B.—Mimcuen, 19 26, лит.); MenierM., Beitrag zur Geschichte der Tracheotomie, Zeitschr.
t.
In-ryngol. u. Rhiriol., B. VІI, 1914; Sauerbrucn F., Die Operationen am Halse (Chirurgisehe Opirationslehre, herausgegeben v. A. Bier, H. Braun u. H. Kummel], B. II, Lpz., 1923).