АНКИЛОЗ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
АНКИЛОЗ
(от греч. ankylos — кривой), неподвижность сустава вследствие скрепления сочленовных поверхностей межуточной тканью. Смотря по роду связующей ткани, различают фиброзные и костные А. При этом сращение суставных концов может быть первичным—врожденным, или вторичным— приобретенным. У зародыша суставные концы хрящевого скелета первоначально замурованы в межуточную недиференцирован-ную ткань. Лишь постепенно, под влиянием фнкц. раздражения, в сплошной массе образуются щели. Но почти до 5-го месяца эмбриональной жизни сочленовная полость
Рисунок 1. Распил тазобедренного анкилоза; d —корковая кость на месте сочленения.
еще пронизана перегородками и тяжами, ограничивающими подвижность. Если вследствие дефективного развития мускулатуры или др. причины такая диференцировка суставов в утробном периоде не последовала, то дети рождаются с б. или м. неподвижными, как бы фиброзно анкилозированными суставами (артрогрипоз). При другой форме врожденных А. поражены лишь отдельные суставы, но спаяны костно. Такие конгенитальные синостозы встречаются вообще редко, чаще всего на проксимальном конце предплечья, между лучем и локтевой костью, и на межфаланговых суставах пальцев рук и ног. Врожденные А. пальцев нередко сочетаны с брадидакти-лией; они в большинстве случаев наследственного, эндогенного происхождения.— Приобретенные А. являются последствием травмы или пат. процесса, (см. рисунок 1—2). Травматические А. неизбежны, если оскольчатые переломы суставных концов срастаются общей сплошной мозолью. Даже в не тяжелых случаях, напр., при ушибах сочленовного хряща с кровоизлиянием в сустав, возможен исход в А. Необходимы лишь два условия: во-первых, развитие грануляционной ткани, разъедающей хрящевой покров и организующей кровяные сгустки; во-вторых, местный покой, достаточно продолжительный для того, чтобы сменившая
Рисунок 2. Костный угловой анкилоз правого тазобедренного сустава. Вид с медиальной стороны: а —spina ilei anterior superior; Ь —pec-ten os. pubis; с—вторичное искривление таза (из коллекции Г. И. Турнера).
грануляции соединительная ткань, окостеневая потом или нет, могла спаять в одно целое противолежащие концы сустава. Встречается разновидность травматических А., когда сочленовная щель сохранена, но суставные концы скреплены окостеневшими в виде скобок или перекладин частями отслоенной надкостницы и надорванной капсулы.—Наиболее часто встречаются пат. А., возникшие на почве артритов. Среди них можно различать три главных типа и харак – теризовать их названием деструктивных, слипчивых и параартику-лярных форм. Гнойные остеоартриты заживают обыкновенно с таким разрушением сочленовного аппарата, что подвижность теряется (см. рисунок 3). От величины распада, от протяжения процесса, у детей—от участия эпифизарного хряща,—зависит степень обез-ображения и укорочения, сопутствующего А. Кроме гнойных воспалений, tbc (хотя и редко сам по себе, без смешанной инфекции) является причиной деструктивных А. Многие из А., образовавшихся в раннем детстве вследствие остро начавшейся и хрон. протекавшей «костоеды», обусловлены пневмококковой инфекцией. Из специфических, широко распространенных у взрослых инфекций особенной способностью анки-лозировать суставы обладает гоноррой-и ы й яд. Гематогенным путем попадая в сустав, гонококк вызывает изменения, которые даже в иегнойных случаях угрожают А. Пластический выпот связывает сочленовные
Рисунок 3. Костный анкилоз после гнойного си-
новита левого локтевого сустава (из коллекции Г. И. Турнера). поверхности изнутри, а флегмонозный инфильтрат мягких частей, постепенно сморщиваясь, производит фиксацию снаружи. Сюда еще присоединяется свойственная го-норройным процессам резкая болезненность при движениях. Среди большой группы ревматических, инфекционных и токсических полиартритов иногда встречаются слипчи-вые формы, которые сопровождаются уничтожением подвижности. Этому способствует участие в патогенезе и некоторых органов внутренней секреции (тиреотоксические формы) и наличие расстройств периферической иннервации (первичный хрон. суставной ревматизм). Особое место занимают гемофили-ческие артриты благодаря сочетанию токсических и травматических, дегенеративных и воспалительных моментов. Неврогенные артропатии центрального происхождения никогда не ведут к анкилозам. На позвоночнике анкилозирующие процессы встречаются часто и в большом разнообразии (слияние тел позвонков, анкилозирование апофизар-ных суставов, костные скобки).-—Д и а г н о-стические задачи при А. сводятся к тому, чтобы выяснить природу основной болезни, степень неподвижности и характер сращений (фиброзный или костный, интра-или параартикулярный).—П рофилакти-к а травматических А. состоит в рациональном лечении переломов, в применении таких способов иммобилизации, которые не нарушают тонуса мышц, не затрудняют кровообращения и позволяют ранние активные движения. При неудавшемся бескровном вправлении суставных переломов следует не медлить с оперативной репозицией и фиксацией фрагментов. Профилактика пат. А., с одной
1 — угловой анкилоз у 13-летнего больного поел*? гнойного епновнта колена; 2 и 3 вторичны»? дугообразные анкилозы после резекции туберкулезных коленных суставов.
стороны, является вопросом скорейшего и бесследного излечения основной болезни, с др. стороны и гл. обр.—зависит от ухода.— Лечение А. принципиально должно стремиться к восстановлению нормальной подвижности. Это невозможно без активного разъединения и пластической формировки суставных концов, с интерпозицией живой или мертвой ткани для предупреждения нового сращения. Такая операция артролиза противопоказана при опасности вспышки или рецидива основной болезни. Она бесполезна и даже вредна (болтающийся сустав), если вследствие полной атрофии мышц и обширных рубцов недостает материала для активной стабилизации сустава. Наконец, для успеха операции необходима нормальная регенеративная способность тканей и сознательное участие больного в последовательном лечении. Поэтому старики и дети являются неподходящими объектами для операции. Исключение составляют А. нижней челюсти в виду тяжкого микрогнатиче-ского обезображеиия лица у неоперирован-ных в детстве больных. При А. в положении абсолютно непригодном для функции, напр., при сильно согнутом и приведенном бедре, показаны такие паллиативные операции, Как ОСтеОТОМИИ.
Э. Остеп-Сакен.
Анкилоз челюстного сустава.
Неподвижность сустава и деформация кости, два основных признака А. вообще—типичны и для поражения челюстного сустава. Пат. изменения в суставе могут иметь различный характер. Иногда имеется только фиброзная спайка между неровными и лишенными хряща суставными поверхностями; чаще же наблюдается наст, синостоз между суставным отростком и височной костью. Утолщение кости в тяжелых случаях достигает больших размеров, в несколько раз превышающих нормальную ширину и толщину суставного отростка. Деформация головки и шейки суставного отростка хорошо видны на рентгенограмме и служат хорошим признаком для определения стороны поражения сустава. А. челюстного сустава редко бывает врожденным, обычно же встречается как исход различных заболеваний сустава. Повреждения суставного отростка и суставной ямки {переломы на протяжении, травмы во время родов) встречаются приблизительно в 30%. Наиболее частой причиной А. является гнойное воспаление сустава, осложняющее инфекционные заболевания детского возраста (скарлатина): первичное—около 22%, вторичное, сопровождающее воспаление среднего уха, тоже около 22%. Значительно реже в анамнезе встречаются остеомиэлит нижней челюсти и гонорройные или ревматические заболевания ее сустава. Соответств. заболевание и А. нижней челюсти, как следствие его, в большинстве случаев (около 75%) бывает односторонним. Противоположный сустав, даже при А. нижн. челюсти большой давности, может оставаться здоровым и способным к восстановлению нормальных движений (небольшие движения головки прощупываются через переднюю стенку наружного слухового прохода). Неизбежным последствием А. нижн. челюсти, образовавшегося в периоде роста (80% па – дает на возраст до 15 лет), является микрогения, недоразвитие нижней челюсти соответствующей стороны, и асимметрия лица. Подбородок и здоровая сторона смещаются в сторону недоразвитой половины, которая вследствие этого выглядит более выпуклой. Наружные измерения, смещение срединной линии зубной дуги и подбородка ясно указывают, какая сторона укорочена и где, следовательно, надо искать поражение сустава. А. нижн. челюсти—серьезное страдание, сильно нарушающее функции питания и речи. Зубы плотно сомкнуты, обложены зубным камнем, пища проводится через межзубные щели или через образовавшиеся от раздвигания зубов промежутки.—Профилактические и лечебные меры сводятся к применению разгрузки и покоя в периоде острого воспаления сустава. Для этого между задними зубами верхней и нижней челюсти вставляют в виде распорки кусок пробки или резиновой дренажной трубки от
х1г
до 1
см
толщины. Грубые механические воздействия (роторасширители) бесполезны как в начальном периоде сведения челюстей, так и при сформировавшемся синостозе.—Л е ч е н и
е
А. нижней челюсти может быть рационально проведено только хирургич. путем и сводится к образованию нового искусственного ложного сустава либо на месте бывшего нормального сустава (операция резекции суставной головки по Konig’y—1878 г.), либо несколько ниже, в области восходящей ветки,—путем клиновидного иссечения куска кости около 1
см
шириной (Rochet—1894 г.,Шмидт—1899 г.). Для того, чтобы обеспечить образование ложного сустава, в дефект кости, получившийся после резекции, вставляется, при помощи пересадки на ножке, лоскут из мышц (Verneuil—1860 г., Helferic
h—1895 г., Rochet и другие) или же (путем свободной пересадки) лоскут из фасции и жировой клетчатки (Корнев—1914 г. и др.). Эта интерпозиция препятствует сближению концов отломков и образованию костной мозоли. Необходимо в течение первой недели предоставить ране полный покой и фиксировать отломки в положении наибольшего возможного для них расхождения. Т. о. закрепляются новые, искусственно созданные, анат. условия, трансплантат приживает на широком пространстве, сохраняется правильное положение горизонтальной ветви, и образуется легкоподвижный ложный сустав. Движения нижней челюсти могут восстановиться до нормы. В нек-рых случаях показано применение специальной
механотерапгш
(см.) нижней челюсти.
Лит.:
Шмидт В. В., Оперативное лечение истинного анкилоза нижней челюсти, дисс., 1902: Л им б ер г А. А., О послеоперац. ортопедич. и механотерапич. лечении при анкилозах н/челюстн. сустава, «Одонтол. и Стомат.», 1924, № 4; Lexer, Учебник общей хирургии, 1915; Вельяминов Н. А., Болезни суставов, посмертное издание; М е I-с h i о г, Grundriss
й.
allgemeinen Chlrurgie, Munchen, 1925.
А. Лимберг.