БЛЕФАРОПЛАСТИКА
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
БЛЕФАРОПЛАСТИКА
(от греч. blepharon— веко и plassein—изображать, создавать),пластическая операция, имеющая своей задачей восстановление нормального вида и положения века. Однако, операции нек-рых видов выворота век—нерубцовых (старче – ские, паралитические и т. д.), исправление которых не требует заимствования тканей из других областей,—описываются обычно отдельно. Соответственно разнообразию причин и степени разрушения век, и методы оперативного вмешательства очень разнообразны. В условиях обычной обстановки врачу приходится прибегать к Б. или по поводу новообразований или с целью восстановления тканей, разрушенных давним воспалительным процессом (сибирская язва). Самым употребительным способом являлась раньше Б. путем смещения лоскутов, выкроенных из покровов, непосредственно прилежащих к дефекту. Способ этот, предложенный еще Цельсом, был особенно культивируем во Франции (французы называют его «par glissement»), почему и известен под именем французского. На рисунках 1 и 2 представлена Б. обоих век (по поводу злокачественных новообразований) по способу Шима-новского. Существенной особенностью являются длинные латеральные углы, что дает возможность стянуть швами края дефекта, получающегося на месте передвинутого лоскута. При пластике нижнего века рекомендуется, освежив края век, зашить наглухо глазную щель. В общем, способ этот удобопри-меним, гл. обр., при кожных и кожно-мы-шечных дефектах, при Рисунок 2. разрушении же века Блефаропластика по __ Шимановскому боко – в0 всю ТОЛЩИНУ вым смещением лос – ТОЛЬКО При небольших кутов. дефектах. Недостат – ком этого метода является то, что даже при гладком заживлении на лице получается не мало новых, правда, линейных рубцов; кроме того, при пластике нижнего века это последнее не получает достаточно прочной опоры и нередко в дальнейшем отвисает. Невозможность получить материал на месте (рубцы в окружности или большие дефекты, не поддающиеся закрытию путем смещения) заставила обратиться к более отдаленным от века местам и брать оттуда лоскуты желаемой формы и величины, перекидывая их через окружающую дефект нормальную кожу или только передвигая, при чем связь с материнской почвой поддерживается при помощи б. или м. длинной ножки. Способ этот, предложенный Фрикке (Fricke), по-русски чаще называется пересадкой лоскута на ножке. Метод этот широко применяется, вообще, в пластической хирургии для замещения старых тканевых потерь (последствия ожогов, язв и т. д.) и свежих потерь (при удалении различных
новообразований). В первом случае необходимо тщательное удаление рубцо. вой ткани и полная остановка кровотечения при помощи давления или временного наложения кровоостанавливающих пинцетов, с перекручиванием, если это нужно, сосудов, но без лигатур, которые, являясь инородным телом, не благоприятствуют приживлению лоскутов. Для верхнего века лоскут обычно выкраивается из кожи виска, а для нижнего—из щеки, при чем основание ножки должно находиться на линии глазной щели, и наружный разрез должен при пластике нижнего века начинаться выше щели век, а верхнего—ниже ее (см. рисунок 3). Пересаживаемый лоскут тотчас по отделении его от материнской почвы немного сокращается, что продолжается и в дальнейшем; поэтому необходимо выкраивать лоскут с таким расчетом, чтобы его поверхность превышала дефект на 7з – При поворачивании лоскута на 90° получается в изгибе зна-чительн. утолщение, почему здесь надо ножку делать тоньше. Даже и при совершенно гладком послеоперационном течении и хорошем приживлении пересаженного лоскута получается несколько неприятный вид от ножки, для устранения чего проф. Головин предложил пересекать ножку и кровавым путем перемещать ее на прежнее место. При таком дополнении операция много выигрывает косметически. Для замещения дефектов во внутреннем углу или внутренних частях век лоскут приходится брать со лба или боковой поверхности носа; в таких случаях неизбежно приходится его поворачивать minimum на 90°, что является нежелательным. Моракс (Могах) предложил для таких случаев выкраивать лоскут в области лобной артерии так, чтобы сосудистый пучок (артерия и вена) не был перерезан, а выделен, что дает возможность, обеспечивая лоскуту наилучшие условия питания, поворачивать его не только на 90°, но на 120 и даже 180°. Большинство авторов рекомендует, после выкраивания лоскута, зашить сначала полученную на месте выкраивания рану, а затем уже приступать к прилаживанию лоскута.
Отрицательной стороной этих методов Б. являются неизбежные новые рубцовые полоски на лице, только иногда закрытые волосами головы или бороды. Понятно поэтому стремление заменить лоскуты с лица таковыми с других частей тела, при полном, однако, обеспечении хороших условий питания, представляемых ножкой. В качестве такового был выдвинут итальянский метод—пересадка лоскута на ножке с вну – Рисунок 3. Блефаропласти-ка лоскутом на ношке. Точками обозначены размеры лоскутов в момент выкраивания, а линиями — после их сморщивания. тренней поверхности плеча, для чего соответствующую глазу руку, при помощи корсета и бандажей, фиксировали предплечьем на голове. Такое положение надо было сохранять в течение 10—14 дней; это настолько тягостно для больного, что иногда приходится преждевременно отделять лоскут от руки. Чтобы избегнуть этого профессор Эльшниг (Elschnig) в 1918 году прибег к такому способу: он выкроил длинный (18
см)
лоскут, начинающийся над серединой ключицы и идущий вниз и внутрь к мечевидному отростку (ширина лоскута 8
см);
под этот лоскут, соединенный с материнской почвой своими верхним и нижним концами, подложил слой марли и, когда лоскут окреп и в нем получилось хорошее кровообращение, нижний конец его (на 21-й день) частично, а затем через несколько дней и совершенно, был отделен, повернут почти на 180° и употреблен на пластику нижнего века. Но еще в 1908 г. Моракс сообщил об удачной блефаропластико (по Snydacker’y)—лоскут 4
см
шириной выкраивался двумя параллельными разрезами, начинающимися у сосцевидного отростка и идущими к грудинно-ключичному сочленению. Нижнему концу лоскута придавалась желаемая форма, а верхний оставался в связи с организмом и служил для питания. Таким образом получался лоскут с очень длинной ножкой, при чем после приживления нижнего конца можно было перерезать его начало и получить снова лоскут на
Рисунок 4. Пластика двух внутренних третей
обоих век и боковой стенки носа лоскутом на круглом стебле по Филатову. ножке для дальнейшей пластики, если это было нужно. Этот способ особенно пригоден для Б. при обширных потерях кожных покровов и тканей, но его слабым местом являлось нередкое омертвение середины ножки, почему проф. Филатов предложил, не отделяя нижнего конца, сшивать края лоскута и этим превращать его в круглый стебель (см. рисунок 4). Одновременно с этим сшиваются края раны под стеблем. Это—■ первый подготовительный шаг. На шею накладывается повязка, и после полного заживления (не менее двух недель) в стебле получается новообразованная кровеносная система, обеспечивающая питание будущего лоскута, в который можно предварительно вживить слизистую оболочку, хрящ и т. д. Так как разрезы на шее дают заметные рубцы, то Филатов начал выкраивать этот стебель в более отдаленных, закрытых одеждой местах и оттуда, путем нескольких пересадок то одного, то другого конца, подводить к желаемому месту. Этот способ не дает также новых рубцов на лице, а, в случае неудачи, не дает еще большего обезображивания, что составляет главное достоинство Б. К сожалению, этот вид пластики века не всегда применим, так как пересаженный свободный лоскут находится в смысле питания в худших условиях, нежели лоскут с ножкой, особенно в модификации Моракса или Филатова. Таким образом, глубокие разрушения ткани век вплоть до кости, с сохранением только ресничного края и конъюнктивы, что наблюдается после сибирской язвы, рубцы после местных туберкул, процессов, с разрушением костного края орбиты,—более пригодны для вышеописанных способов, так как при необходимой подготовке и удалении руб-цовой ткани получается слишком глубокий дефект и малоблагоприятные условия для приживления. Метод пластики при помощи свободных лоскутов был предложен независимо друг от друга Ле Фором (Le For) и Вольфом (Wolf). Под двойной фамилией авторов он и известен в СССР, тогда как – во Франции он известен под первым именем, а в Германии—под вторым. Кожный лоскут берется обычно с внутренней поверхности плеча или бедра, где кожа тонка и по своему характеру более всего приближается к коже лица. В настоящее время применяется только автопластика, т. е. ткани для пересадки берутся от самого больного, т. к. пересадки от других людей чрезвычайно редко удавались. Пересадка от животных всегда кончалась неудачей, и теперь такие попытки совершенно оставлены. Место, откуда берется лоскут, должно быть тщательно подготовлено по современным хир. правилам, при чем рекомендуется накануне и в день операции обрить этот участок не столько для удаления волос, сколько для механического снятия поверхност-■ ных слоев эпителия. Некоторые советуют задолго до операции применять подготовительные мероприятия, имеющие своей задачей усилить обмен веществ в области будущего лоскута: массаж, обработка лучистой энергией—солнечным светом, кварцевой лампой и, наконец, лучами Рентгена. Такая же обработка рекомендуется и для места пересадки лоскута. Необходимо, однако, отметить, что Очаповский получал неизменно хорошие результаты и без этой предварительной раздражающей обработки. Если при пересадке лоскута на ножке имело большое значение состояние воспринимающей его раневой поверхности (полная остановка кровотечения без применения лигатур), то тем бблыцую роль оно играет при свободной пластике, т. к. здесь полное при – липание лоскута и отсутствие под ним полостей и щелей имеют решающее значение для гладкого приживления. По отделении от материнской области, лоскут сокращается в своих размерах на V3- Это обстоятельство необходимо учитывать при выкраивании, пользуясь меркой или вышеупомянутой выкройкой. Очертив границы лоскута ножом, захватывают его край пинцетом и при помощи скалпеля отсепаровывают от подлежащей клетчатки, стараясь возможно меньше травматизировать его пинцетом. Иссеченный лоскут, если место для пересадки еще не совсем готово, лучше всего сохранять на сухом марлевом компрессе, сложив лоскут так, чтобы соприкасались раневые поверхности, что предохраняет их от излишнего высыхания. Кунт (Kuhnt) предлагает, отделив лоскут, снова положить его на материнскую почву и оставить под сухой повязкой на сутки для того, чтобы за это время он сократился и принял свой окончательный размер. Прилаживание краев лоскута должно быть особенно тщательным. Если кровотечение было хорошо остановлено, то положенный и придавленный к раневой поверхности марлевым компрессом лоскут так хорошо прилипает, что нет необходимости накла