ДУГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ДУГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО
(James Douglas, английский анатом, 1675—.1742), наиболее глубокое место брюшной полости, образуется углублением брюшины между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин или маткой у женщин. Топографо-анатоми-ческие отношения и рельеф малого таза являются более простыми у мужчин. Брюшина передней брюшной стенки, спускаясь в малый таз, покрывает задне-верх-нюю стенку мочевого пузыря, при пустом пузыре образуя ясно выраженную поперечно идущую складку (plica transversa vesi-сае). В боковых отделах таза видны складки брюшины; они тянутся от внутренних отверстий паховых каналов кзади и к средней линии и образованы залегающими здесь семя-выносящими протоками (vasa deferentia). Спускаясь с верхней поверхности пузыря на заднюю, брюшина покрывает здесь органы, прилегающие к задней стенке пузыря, а именно—семенные пузырьки, ампулы се-мявыносящих протоков и нижние отделы мочеточников. Все эти образования располагаются т. о., что нижние их концы конвергируют по направлению к средней линии, вследствие чего промежуточное между ними пространство имеет вид треугольника с вершиной, обращенной книзу. Стороны этого треугольника образованы ампулами семя-выносящих протоков, кнаружи от которых располагаются семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. Покрывая эти образования, брюшина задне-верхней поверхности мочевого пузыря особенно низко спускается в области этого треугольника и лишь на 172
см
не доходит до нижерасположенной предстательной железы. С этого, наиболее глубокого места брюшина заворачивает кзади и кверху, покрывая переднюю поверхность прямой кишки. Получившееся т. о. между мочевым пузырем и прямой кишкой выстланное брюшиной углубление и носит название Д. п. С боков оно ограничено ясно выраженными, идущими спереди назад полулунными складками брюшины, т. н. Дугласовыми складками (plicae Dougla-si), к-рые в своем основании содержат мы-шечно-соединительнотканные пучки задних связок пузыря. У женщин отношения оказываются более сложными, т. к. в поперечной складке брюшины между пузырем и прямой кишкой заложена матка, трубы и яичники. При пустом пузыре и у женщин покрывающая пу – зырь брюшина образует поперечные складки. Покрыв задне-верхнюю стенку пузыря, брюшина у женщин заворачивается на переднюю поверхность тела матки, образуя с боков передние листки широких маточных связок. Получающееся т. о. между пузырем и маткой пузырно-маточное углубление (ех-cavatio vesico-uterina) некоторыми авторами называется передним Д. п. Это пространство при нормальном наклонении матки кпереди имеет обычно вид узкой поперечной щели, несколько расширяющейся в своих литеральных концах и образующей углубления кнаружи от боковых отделов мочевого пузыря. Под брюшиной боковой стенки каждого углубления проходит заросшая пупочная артерия, а под дном его—конечный отрезок мочеточника. Покрыв переднюю поверхность и дно матки, брюшина спускается затем на ее заднюю стенку, образуя лятерально от краев (margo lateralis) матки задние листки широких маточных связок. В отличие от передней стенки матки сзади брюшина покрывает не только все тело матки, но и ее шейку, оставляя непокрытой лишь влагалищную часть матки. Покрыв т. о. всю заднюю поверхность матки, брюшина спускается еще ниже, одевая теперь сверху задний свод влагалища на глубину приблизительно до 3
см.
Достигнув наиболее глубокого уровня, брюшина заворачивает вверх и кзади и, направляясь к прямой кишке, одевает ее переднюю и боковые поверхности. Т. о. между задней поверхностью матки и задними листками широких связок с одной стороны, и брюшиной, покрывающей заднюю стенку таза и гл. обр. переднюю поверхность прямой кишки — с другой, образуется довольно значительное пространство, которому присваивается название маточно-прямокишечного пространства (excavatio recto-uterina) или заднего Д. п. Это пространство принято делить при помощи Дугласовых складок на два этажа— верхний и нижний. Эти связки, как и у мужчин, начинаются в боковых отделах крестца, обхватывают с боков прямую кишку и в виде полу лунных складок тянутся кпереди, оканчиваясь в боковых отделах маточной шейки (приблизительно на уровне внутреннего зева). У женщин эти складки содержат мышечно-соединительнотканные пучки, известные под названием маточно-крестцовых связок (lig. sacro-uterina). В более узком смысле слова собственно Д. п. следует считать лишь нижний, лежащий книзу от Дугласовых складок отдел маточно-ректаль-ного кармана, оставляя для верхнего отдела общее название маточно-прямокишечного пространства. Как уже сказано, передне
й стенкой этого пространства служат задние листки широких маточных связок и брюшина, покрывающая заднюю поверхность матки и задний свод влагалища. Задней стенкой служит брюшина, выстилающая заднюю стенку таза, образованную крестцовой костью, и брюшина прямой кишки. При не сильно наполненной прямой кишке лятерально от ее ампулы видны углубления брюшины — около-прямокишечные ямки (fossae pararectales). Под задним листком брюшины залегают сбоку от пря – мой кишки подчревные нервные сплетения, а на границе с боковой стенкой—сплетения крестцовые, а также мочеточники, которые спускаются в таз приблизительно на уровне крестцово-подвздошных сочленении и образуют в этом месте легкие выпячивания брюшины, известные под названием моче-точниковых складок (plicae uretericae). Боковая стенка описываемого пространства образована брюшиной боковой стенки таза. На этой стенке может быть отмечена т. н. яичниковая ямка (fossa ovarica)—углубление брюшины в углу между подчревной (a. hypogastrica) и наружной подвздошной (a. iliaca externa) артериями. Что касается содержимого Д. п., то в мужском тазе таковым бывают лишь кишечные петли. Содержимое Д. п. у женщин более разнообразно. При нормальном положении отдельных органов половой сферы в нижнем этаже Д. п. могут находиться только петли кишок, тогда как в верхнем этаже помимо петель тонких кишок, нижнего отрезка S-Romani, нормально расположены также трубы и яичники с относящимся к ним связочным аппаратом.—Г дубина Д. п. подвержена значительным колебаниям у отдельных лиц. Особенно различна она в отдельных возрастах; у детей она значительно больше в зависимости от особенностей эмбриологического развития брюшины этой области; у эмбрионов (и даже нек-рое время после рождения) брюшина спускается так глубоко, что у мужского пола доходит до предстательной железы, а у женского достигает дна малого таза. Если низкое стояние брюшины Д. п. сохраняется и у взрослых, то оно может явиться предрасполагающим моментом к образованию ряда пат. состояний, как напр. промежност-ных грыж, выпадений прямой кишки, а у женщин—особых форм выпадения влагалища и матки (enterocele vaginale posterior).
Патология.
Различные заболевания Д. п. являются по существу поражением брюшины. Обычно такие заболевания возникают вторично, в результате распространения пат. процесса с того или другого органа, брюшинный покров к-рого имеет топо-графич. связь с Д. п. В этом отношении надо указать на возможность перехода на брюшину Д. п. злокачественных новообразований со стороны прямой кишки, мочевых и половых органов (особенно у женщин). Особое значение имеют воспалительные процессы в Д. п., к-рые возникают тоже не самостоятельно, а в результате перехода воспаления с соседних органов (перициститы, перипростатиты, перисигмоидиты, перитифлиты, задние периметриты и пр.). Являясь самым глубоким отделом брюшной полости, Д. п. может служить местом скопления воспалительных эксудатов из более отдаленных органов (напр. при холецистите); в зависимости от характера первичного поражения и тяжести инфекции характер пат. продуктов в Д. п. будет различен—от сравнительно незначительного эксудата до обширных нагноений. Клин, картина и течение б-ни в этих случаях соответствуют первичному заболеванию, т. ч. говорить здесь о поражении собственно Д. п. не приходится. Л е –
ч е н и е должно быть направлено против основного заболевания (лечение пельвеопери-тонита). В остром стадии требуется строго консервативное лечение—полный покой, постельное содержание, положение с приподнятой верхней частью тела, строгая жидкая диета, уход за кишечником, лед на живот, наркотические средства (морфий, пантопон), при необходимости—сердечные, солевой раствор под кожу или в прямую кишку (капельные клизмы). При ясно обозначившемся эксудате в Д. п. делается пробная пункция (прокол) заднего свода. Последняя в настоящее время применяется редко, гл. образом в тех случаях, где характер выпота вызывает сомнения. При наличии и обнаружении путем пункции гнойного выпота в Д. п. требуется вскрытие заднего свода. Техника пробной пункции», стерилизуется
обычный для влагалищных манипуляций инструментарий (зеркала, пулевые щипцы, маточный пинцет и шприц с длинной иглой); после соответствующей дезинфекции наружных половых органов и влагалища (смазывание иодн. настойкой) последнее раскрывается зеркалами, задняя губа port, va-ginalis захватывается пулевыми щипцами и резко отводится в сторону симфиза. Задний свод смазывается йодной настойкой, и, отступя на 1—2 см от влагалищной части, делают вкол иглой—по средней линии (можно через rectum—см. рисунок). Поршнем набирается содержимое Д. п. Отверстие по извлечении иглы смазывается иодом.—После излечения первично пораженного органа нередко в брюшине Д. п. остаются стойкие изменения, которые можно рассматривать как поражения Д. п. в узком смысле. Особое внимание на эти заболевания у женщин обратили франц. авторы, к-рые предложили и особый термин «д у г л а с и т ы». Попытку классифицировать и систематизировать дугласиты сделал Кондамен (Condamin). В зависимости от тяжести поражения и топографического его распространения он различает три формы дугласита. 1. Поражение локализуется только в брюшине и в соседнем с ней слое клетчатки (уплотнение этих тканей без заметного сморщивания), при чем не отражается на правильном положении матки, субъективно проявляясь гл. обр. болями в пояснице. 2. Процесс сморщивания и рубцевания прогрессирует дальше, захватывая задний и боковые отделы пара-метрия. Шейка матки оттягивается кзади, чем создается резкая антефлексия. К симптомам присоединяются дисменорея и целый ряд расстройств со стороны кишечника (метеоризм, диспепсия, слизистые энтероколиты); у многих женщин развивается диспа-рейния, половая холодность и целый ком – Тазовый абсцес. Пункция через прямую кишку: 1 — rectum: i— ampulla recti; 3 — абсцес; 4 —задняя стенка вы-бухающего влагалища. плекс психо-симпатических расстройств, в основе которых лежат рефлекторные влияния со стороны таких мощных нервных сплетений, каковыми являются подчревные и шеечные сплетения, непосредственно поражаемые в процессе рубцевания клетчатки, в к-рой они заложены. 3. Рубцевание принимает склеротический характер и распространяется на ретровезикальную, ретрова-гинальную и парапроктальную клетчатку. Помимо описанных симптомов в клин, картине отмечаются расстройства со стороны мочевого пузыря, симулирующие картину цистита, и со стороны прямой кишки и влагалища в виде спастических состояний (те-незмы, вагинизм). Для уточнения понятия «дугласит» у женщин, необходимо подчеркнуть, что возникновение его не связано обязательно с первичным поражением половых органов. Очень важную этиологическую роль между прочим здесь играет повидимому апендицит, даже леченный хирургически (особенно у женщин инфантильного типа). Что касается диагностики дугласитов, то у женщин она может быть без особого труда поставлена на основании субъективных жалоб и данных бимануального исследования. Терапия дугласитов должна заключаться в применении рассасывающих средств, среди которых особенно можно указать на горячие водяные, суховоздушные и грязевые ванны, диатермию, у женщин—на горячие влагалищные водяные и суховоздушные души, горячие клизмы. Кондамен особенно рекомендует тугую глицериновую тампонаду (колюмнизация) влагалища и массаж с последующим введением песария. При настойчивом лечении даже в далеко зашедших случаях может быть получен хороший эффект. Лит.: Губарев А., Клиническое значение пери – и параметритов, Клин, мед., 1926, № 4; С о п-damin К., Generalites sur la douglassite, Revue franc. de gynecol. et d’obstetrique, v. XXI, 1926,; он же, Le Douglas caveau pelvien de la femme, Lyon mid., v. CXLI, 1928; о н ш е, Le coraplexe douglassopathique et les syndromes hypogastriques du Douglas, Ibid., v. CXLII, 1928. А. Тимофеев.