ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
(см. также
Ам-форич. дыхание, Бронхиальное дыхание
и
Везикулярное дыхание).
На всем протяжении здоровых легких при вдохе слышен равномерный мягкий шум; другой шум, гораздо более короткий и слабый, улавливается при выдохе. Вследствие расширения грудной клетки происходит развертывание, расширение и напряжение альвеолярной системы, что влечет за собой разрежение воздушного слоя в легком и приток наружного воздуха через трахею и бронхи. Во время выдоха грудная клетка уменьшается в своих размерах, эластическая ткань альвеол спадается, и воздух как бы выталкивается через бронхи, трахею, гортань. В результате движения воздуха возникают колебания его в ля-ринго-трахео-бронхиальной системе и в альвеолярной ткани легкого. Дыхательные шумы, возникающие в гортани, трахее и бронхах, называются бронхиальным дыханием, в паренхиме легкого — везикулярным. Воздух, устремляющийся при вдохе по трахее и бронхам, наталкивается на ряд препятствий—суженный просвет гортани в самом начале, углы на местах разветвления бронхов. Происходят колебания воздушной волны, к-рые передаются через альвеолярную ткань на периферию. Одним из условий возникновения бронхиального дыхания является определенный просвет бронхов: бронхи менее 4
мм
в диаметре не в состоянии производить тон, свойственный бронхиальному дыханию. Т. к. бронхи большего диаметра встречаются только начиная с глубины 4
см
от поверхности в нижних долях и на расстоянии 2
см
в верхних, то для появления пат. бронхиального дыхания необходима и соответствующая глубина инфильтрации. Высота тона бронхиального дыхания колеблется между 500 и 1.000 колебаний в сек., низкие обертоны образуются в носоглотке и полости рта, высокие—в бронхах. Исследования последних лет (Martini) не подтверждают теории Боаса (Boas), по к-рой везикулярное дыхание есть не что иное, как мета-морфозированное при прохождении через альвеолярную ткань бронхиальное дыхание. Работы с резонаторами показали, что основной тон и обертоны везикулярного дыхания лежат значительно ниже, чем тоны бронхиального дыхания. Законы акустики не допускают возможности образования низкого тона из высокого. Т. о. самостоятельность возникновения везикулярного шума можно считать доказанной. Важно также отметить, что основной тон при перкуссии легкого совпадает с основным тоном, получаемым при регистрации везикулярного дыхания инструментами. И это обстоятельство говорит за то, что при сотрясении (перкуссия) и при напряжении альвеолярной системы во время вдоха (аускультация) имеется один и тот же источник звука—паренхима легкого. Внезапное напряжение миллионов альвеол создает звуковое впечатление, воспринимаемое как везикулярный шум; при медленном спадении, при выдохе легочная ткань почти не производит колебаний. Д. ш., выслушиваемый на выдохе и названный Шкодой (Skoda) неопределенным, рассматривается большинством авторов как остаток проведенного через легочную ткань физиол. бр н-хиального дыхания. Участие обоих компонентов (бронхи и альвеолярная ткань) в дыхании определяется и при нормальных условиях. Чем ближе бронхи расположены к периферии, чем шире их просвет, тем яснее выступает участие бронхиального дыхания на фоне везикулярного дыхания. Отсюда понятно, что настоящее полноценное везикулярное дыхание встречается в больших массивах легочной ткани в подлопаточной области. Здесь выслушиваются характерный мягкий везикулярный вдох и короткий, едва намеченный выдох. Выше, в межлопаточном пространстве, к вдоху примешивается бронхиальный оттенок; выдох в этом месте длиннее, громче и богаче высокими тонами. Дыхание в межлопаточном пространстве носит смешанный характер (Laennec). При продвижении к верхушкам примесь бронхиального дыхания снова уменьшается, но не в одинаковой степени на обеих верхушках. Более резкий вдох и более длинный и громкий выдох на правой верхушке, особенно сзади, значительно отличаются от более мягкого везикулярного дыхания на левой. Всегда надо иметь в виду эту физиологическую разницу между обеими верхушками, обусловленную более широким приводящим бронхом в правой верхушке.—Выслушивая ряд здоровых лиц, можно обнаружить индивидуальные отличия в везикулярном дыхании, что объясняется различием в напряжении эластичной ткани легкого, а также состоянием грудной клетки. Податливая, гибкая грудная клетка ребенка и хорошая эластичность легкого способствуют образованию резкого везикулярного, т. н. пуерильного дыхания. Такой же характер приобретает ве
зикулярное дыхание у совершенно здоровых людей при физ. напряжении или в состоянии сильного возбуждения, т. е. в условиях напряженного дыхания. Поэтому-то при определении патологически усиленного везикулярного дыхания необходимо помнить о различиях Д. ш., встречающихся в нормальных условиях (в зависимости от того, как б-ной дышит). При пат. условиях усиленное везикулярное дыхание, резкое, жесткое, встречается в тех случаях, когда вследствие воспалительного процесса, опухоли, пневмоторакса значительная часть легкого исключена из акта дыхания и вследствие этого здоровые части легкого компенсаторно усиленно дышат (см. также
Везикулярное дыхание).
Шероховатое дыхание отличается, по Турбану (Turban), от нормального, плавного везикулярного дыхания своим неровным характером; оно как-будто состоит из коротких, близко следующих друг за другом шумов. По Сали (Sahli), шероховатое дыхание есть не что иное, как везикулярное дыхание плюс недиференцируемые хрипы. «Если можно эти добавочные шумы изолировать, то говорят о хрипах; если отделить их не удается, то эти хрипы придают везикулярному дыханию нечистый шероховатый характер» (Сали). Транше (Grancher) полагал, что сужения и неровности мелких бронхов (туберкулы) являются причиной такого дыхания. Шероховатое дыхание может быть громким и тихим; чаще оно выслушивается на вдохе, реже на выдохе, чаще на верхушках, над ключицей и над spina scapulae, исключительно редко—в нижних долях. Турбан придает большое значение в диагностике tbc шероховатому дыханию на верхушках при условии, если оно постоянно определяется в одном и том же месте. Прерывистое, с а к к а д и р о в а и н о е дыхание отличается толчкообразным характером. Вдыхательный шум происходит не непрерывно, а как-будто отдельными этапами, отделяемыми друг от друга короткими паузами. По Сали, саккадирование происходит вследствие того, что струя воздуха проникает в легочные пузырьки не непрерывно и беспрепятственно, а встречает задержки на своем пути вследствие припухлости слизистой мелких бронхов или вследствие скопления секрета, к-рый отталкивается в сторону током воздуха. Нек-рые авторы считают, что причиной саккадирования является неодновременное развертывание альвеол вследствие набухания слизистой бронхов или сдавления соседними туб. очагами. Турбан отмечает появление саккадг-рованного дыхания при tbc верхушек на границе между здоровыми и заболевшими участками. В нек-рых случаях саккадированное дыхание синхронично с пульсом. В основе такого прерывистого дыхания лежит ритмически с пульсом усиливающаяся легочная гиперемия, напр. по краям пневмонического очага, при усиленной сердечной деятельности, при болезни Базедова и при аорталь – ной недостаточности. При сухом плеврите, перикардите, мышечном ревматизме также наблюдают ограниченные места прерывистого дыхания. В этих случаях сращения или болевые ощущения мешают плавному развертыванию грудной клетки. У нервных лиц иногда выслушивается прерывистое дыхание во время вдоха на всем протяжении легких. Это объясняется своеобразной манерой больного дышать толчками. О слабленному дыханию по справедливости придается большое диагностическое значение. У лиц с плоской грудной клеткой, у астеников с гипотонией дыхательной мускулатуры и вялой подвижностью диафрагмы нередко наблюдается ослабление Д. ш. на всем протяжении легких. Изолированное ослабление дыхания на одной из верхушек нередко наблюдается при заболеваниях носа. При закупорке бронха инородными телами, при сужении бронха вследствие развивающегося в его стенке злокачественного новообразования (bronchocarcinoma) наиболее характерным аускультативным симптомом будет ослабленное дыхание на том участке легкого, к-рый снабжается воздухом через данный бронх. Местное ослабление дыхания—чрезвычайно ценный и ранний симптом начальных инфильтраций при tbc; оно может быть выражением щажения больной стороны, но и сама фиксация легкого мелкими инфильтратами может вести к уменьшению объемных колебаний данного участка. При старом туб. процессе может наблюдаться ослабление дыхания там, где можно было бы ожидать появления бронхиального дыхания. Это по мнению Сали объясняется сморщиванием и закрытием просвета большого количества бронхов вследствие цироза. Уменьшением респираторного развертывания объясняют ослабление Д. ш. при больших сращениях и во всех тех случаях, когда легкое оттеснено жидкостью, воздухом, новообразованием от исследующего уха. При эмфиземе вследствие потери эластичности легочной ткани и благода
ря инспираторному положению грудной клетки наблюдается ослабленное дыхание на всем протял& :ении легких. Метам о р фозирующее дыхание— это Д. ш., при к-ром мягкое везикулярное начало вдоха внезапно превращается в явно бронхиальный конец. Выдох обычно сохраняет такой же бронхиальный характер., Зейц (Seitz) считал это дыхание характерным для каверны. Он полагал, что вовремя вдоха преодолевается препятствие при входе в каверну, благодаря чему конец вдоха и выдох приобретают бронхиальный характер. По окончании выдоха препятствие при входе в каверну вновь восстанавливается.—Что касается удлиненного выдоха, то значение его следующее. Если выдох слышен по всему легкому, то это указывает на потерю эластичности легочной ткани (эмфизема, бронхиальная астма). На верхушке удлиненный выдох иногда тоже является следствием местной потери эластичности легочной ткани. Не следует удлиненному выдоху на вер – ■ хушках придавать пат. значение при плоской грудной клетке, при сколиозах (на вогнутой стороне бронхиальное дерево приближается к периферии). Наконец на правой верхушке удлиненный выдох—постоянное и закономерное явление.—Нередко при наличии больших полостей можно услышать м е-таллическое дыхание. При особо благоприятных условиях высокие тона бронхиального дыхания вызывают в полостях путем резонанса высоко звучащие полостные тоны. В этих случаях удается уловить наряду с низкозвучащим амфорическим дыханием дополнительный металлический оттенок. Ослабленное металлическое дыхание в чистом виде отчетливо выслушивается в нек-рых случаях закрытого пневмоторакса, при чем рекомендуется выслушивать это дыхание непосредственно ухом (Турбан). — Под неопределенным дыханием понимают шум, к-рый трудно считать везикулярным, в то же время он не имеет и выраженного бронхиального характера. Такой неопределенный характер Д. гл. наблюдается в тех случаях, когда он замаскирован более сильными шумами (хрипы, шум трения плевры). «Чем больше опыт исследователя, тем меньше число неопределенных шумов», говорит Гергардт (Gerhardt). Довольно часто, особенно при tbc легких, встречаются шумы, характер к-рых сочетает в себе черты, свойственные везикулярному и бронхиальному дыханию. Сали отличает 1) вдох везикулярный, выдох бронхиальный; 2) вдох смешанного характера, т. е. одновременно везикулярный и бронхиальный, а выдох бронхиальный. По Сали, смешанный характер происходит оттого, что каждый из обоих Д. ш. проводится из разных мест легкого, напр. в легком, пронизанном мелкими инфильтратами, по краям большого инфильтрата с бронхиальным дыханием, на границе плеврити-ческого эксудата, над кавернами, окруженными дышащей легочной тканью, когда вдох образуется в этой ткани, а выдох—в нижележащей каверне. Иногда смешанное дыхание при повторном исследовании переходит то в везикулярное то в бронхиальное дыхание. Объясняется это перемежающейся закупоркой бронхов то инфильтрированного, то свободного участка легкого: в зависимости от того, какой из бронхов закрыт, получается то везикулярное то бронхиальное дыхание. Для более точного обозначения смешанного дыхания пользуются терминами «возико-бронхиальное»и«бронхо-везикуляр-ное дыхание».
Лит.:
Плетнев Д., Исследование органов дыхания (Основы клин, диагностики, под ред. А. Левина и Д. Плетнева, М.—Л., 1928); Яновский М., Курс диагностики внутр. б-ней, М.—Л., 1928; В о авт., Experimenteller Beitrag z. Aufklarung der Frage tiber den Enlstehungsort und die Entstehungsart des Vesi-eularathmens und der Rasselgerausche, Deutsch. Arch. f. klin. Med., B. IX, 1872; E d e n s E., Lehrbueh d. Perkussion und AuskuItation. B., 1920(лит.); Geigel R., Lungengerausche (Hndb. d. norm. u. path. Physiologic, hrsg. y. A. Bethe u. G. Bergmann, B. II, В., 1925); L a e n n e с R., Traitede 1′auscultation mediate, v. I— II, P., 1928; Martini P., Perkussion u. Auscultation, Klin. Wochenschrift, 1924, № 8—9; о н
ж
е, Die unmittelbare Kranken-TJntersuchung, В., 1927; Sahli H., Lehrbueh der klin. Untersuchungsmetho-den, B. I, Lpz. —Wien, 1920 (русское издание— С.-ПетерОург, 1910); Skoda J., Abliandlung iiher Perkussion u. Auscultation, Wien, 1854; Turban K., Beitrage zur Kenntnis d. Lungen-Tuberkulose, Wiesbaden, 1899.
M. Мастбаум.