ЭМБОЛИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ЭМБОЛИЯ
(от греч. етЬаПо—вбрасываю, вталкиваю), закупорка кровеносных или лимф, сосудов частицами и телами, приносимыми с током крови или лимфы. Сами закупоривающие частицы носят название э м б о л о в. Эмболы не свойственны нормальной крови, наблюдаются обычно при пат. условиях. Но и при физиол. условиях, как напр. беременность или послеродовый период, наблюдается Э. капиляров легкого частицами ворсинок хориона (75% родящих женщин, Абрикосов). Э. мегакариоцитами также может наблюдаться у здоровых людей, г Эти же самые виды Э. при пат. условиях, напр. при эклямпсии, бывают выражены несравненно более значительно. Современная классификация Э. исходит из материального субстрата змбола—частицы тромба, жир, воздух и т. д. и кроме того учитываются локализация и пути распространения. Различают Э. малого круга кровообращения, Э. большого круга кровообращения и более редкие Э. системы воротной вены. Пути распространения эмболов обычно соответствуют направлению тока крови или лимфы (Virchow). Исключение составляют случаи ретроградной Э., наблюдаемой в нижней полой вене и гораздо реже в печоночной, когда при резком венозном застое и даже обратной волне крови в случаях недостаточности трехстворчатого клапана Э. могут двигаться в направлении, обратном току крови. Обычно это бывают крупные тяжелые эмболы из вен шеи или из правого сердца. Опускаясь, такие эмболы могут закупоривать печоночн’ые, почечные или подвздошные вены. Двигаясь с током крови, эмболы обычно не попадают из малого круга кровообращения в большой и обратно за исключением случаев, когда имеет место прямое достаточно широкое сообщение малого круга с большим в виде незаросшего овального окна или Боталлова протока. Такой вид Э. носит название парадоксальной. Несмотря на то, что не-заращение овального окна наблюдается в 20— 25% (Черниховский), а по пек-рым данным и чаще, парадоксальная Э. встречается редко (1,2%, Lubarsch). Помимо случаев парадоксальной Э. переход эмболов из малого круга кровообращения в большой наблюдается тогда, когда сами эмболы в силу своей малой величины и эластичности (капли жира) проходят ка-пилярыую сеть легких. В возникновении. Э. того или иного органа существенную роль играет ангиоархитоктоника данной области, в частности угол отхождения сосуда: чем этот угол меньше, тем легче в такой сосуд проникает эмбол. Поэтому Э. левого полушария мозга наблюдается чаще, чем правого; Э. левой почки чаще, чем правой. Подчиняясь действию закона силы тяжести, эмболы несколько чаще наблюдаются в нижней половине тела; Э. ветвей брюшной аорты чаще, чем мозга. В легких наблюдается чаще Э. нижних отделов по тем ■же причинам, а не потому, что эмболы в большинстве случаев приносятся из нижней полой вены, т. к. учение о малой смешиваемости крови нижней и верхней полых вен в наст, время оставлено. Э. оторвавшимися частями тромба есть самый частый вид Э. Тромбы обычно отрываются в начале их образования или при септическом и асептическом их расплавлении. Наблюдается этот вид Э. как в малом, так и в большом кругу кровообращения, причем отрывы венозных тромбов по данным Любарша, Вене-ке (Lubarsch, Beneke) и других бывают чаще; венозные тромбы дают Э. в 60—70%, а сердечные и артериальные—в 42%. Величина эмболов из оторвавшихся частей тромбов может быть самой различной. Эмболы артериальной системы обычно бывают небольшой величины (бородавки с клапанов, частицы пристеночных тромбов левого желудочка и т. д.). В качестве эмболов из венозной системы встречаются образованные тромбами слепки сосудистой сети целой области, напр. малого таза. Такие эмбо – i лы имеют вид соединенных вместе змеевидных образований, к-рые, закрывая легочную артерию, отчасти свисают в правое сердце; по их форме иногда можно определить, из какой области оторвался данный эмбол. Находимые на вскрытии эмболы из частиц тромба по объему не всегда соответствуют своей первоначальной величине, т. к. вокруг эмболэв может произойти последующее тромбообразование, иногда настолько значительное, что могут возникнуть диференциально-диагностические трудности признания тромба или Э. Небольшие эмболы, застревающие на месте деления сосудов (как бы садясь на эти места верхом), могут не закрывать просвет сосуда целиком, особенно в легочной артерии, и вызывать быстрое свертывание крови вокруг; такой эмбол легко смешать с посмертным сгустком. Практическое значение этого вида Э. очень велико. Большинство смертельных Э. легочной артерии падает именно на этот вид Э. (см.
Pulmonales arteria, venae).
Отмечаемое в зап. литературе учащ
ение Э. относится гл. обр. к Э. частицами тромба, поэтому вопросы лечения, диагностики и предупреждения этого вида Э. тесно связаны с вопросами тромбообразования (см.
Тромб, тромбоз).
Э. частицами тромбов в артериальной системе также опасны в силу возможного возникновения
инфарктов
(см.) в жизненно важных органах: Э. мозга с параличами или смертельным исходом, Э. коронарных артерий с инфарктом миокарда, Э. ветвей брюшной артерии с некрозом кишки и перитонитом и т. д.(подробно— см. отдельные органы).—Помимо механической закупорки сосудов, частицы тромба опасны еще и в том отношении, что они могут быть инфицированы, и на месте таких эмболов возникает не только расстройство кровообращения того или иного значения, но и воспалительный очаг. При септическом расплавлении тромба возникает опасность развития гнойника, напр. на месте возникшего инфаркта (см.
Метастаз).
Судьба эмболов из частиц тромбов, если не наступила смерть, подобна судьбе тромба, а именно могут быть явления организации, расплавления и т. д. (см.
Тромб, тромбоз).
Жировая Э. имеет место в случаях внедрения капелек жира в кровяное русло. Попадание жира в кровь наблюдается при травмах, особенно переломах трубчатых костей с жирным костным мозгом, но иногда бывает достаточно легкого ушиба или даже постукивания. Остеомивлитическая операционная травма также может сопровождаться жировой Э. Травмы жировой клетчатки, размозжение жира малого таза головкой плода при тяжелых родах, операции на жирных людях, ушибы жирнопе-рерожденной печени—во всех этих случаях возможна жировая Э. Находили капельки жира в капилярах легкого при б-нях, сопровождающихся судорогами (эпилепсия, эклямпсия, уремия). Практическое значение жировой Э. зависит от количества попавшего жира и от локализации эмболов. Если в легких жиром выполнены 3/i сосудистой сети, то это приводит к быстрой смерти, но иногда и меньшие количества жира, пройдя легкие, попадают в мозг и дают смертельный исход. На вскрытии обычно макроскопически находят точечные кровоизлияния. Точечные кровоизлияния наблюдались также при жировой Э. желудка, кожи и т. д. Что касается судьбы жировых эмболов, то они обычно захватываются береговыми клетками ретикуло-эндотелия (Rossle), и кроме того наб – людается появление капелек жира в моче. Знание условий возникновения жировой Э. необходимо для устранения возможностей к ее возникновению. Паренхиматозно-клеточная и тканевая Э. наблюдаются в случаях внедрения в сосуды клеток или даже целых кусков ткани и органа. Чаще попадают в сосуды и дают Э. только клетки. К этому виду Э. относится Э. костномозговыми клетками типа мегакариоци-тов как при нормальном костном мозге, так особенно при гиперплазированном; известны также случаи Э. остеобластами и остеокластами. Сюда относятся Э. частицами ворсинок хориона, Э. печеночными клетками при эклямп-сии и Э. клетками новообразований. При грубых травмах известны Э. целыми участками костного мозга с кроветворной и жировой частью (Tannenberg и В. Fischer-Wasels), печеночной тканью (Zenker, Schmorl), поперечнополосатыми мышцами (Werkgartner). Описана Э. коронарной артерии новорожденного тканью мозжечка при повреждении мозжечкового намета и самого мозжечка (Абрикосов). Опасность паренхимноклеточной Э. в смысле расстройств кровообращения но велика, но в случаях Э. клетками злокачественного новообразования могут возникнуть
метастазы
(см.).—Воздушная и газовая (азотом) Э. возможны или при попадании воздуха извне или же при освобождении газов крови в случаях резкого понижения атмосферного давления (кессонные работы). Извне воздух может попасть в венозную систему при травмах крупных вен, расположенных близко к сердцу, в силу имеющегося в них отрицательного давления. Известны воздушные Э. через зияющие сосуды послеродовой матки при плохом ее сокращении и неосторожном спринцевании. Описана воздушная Э. через вены в язве желудка (Aschoff). Наблюдаются воздушные Э. мозга при резких кашлевых толчках с разрывом альвеолярных перегородок, особенно у маленьких детей при коклюше и кори. И наконец воздушная или газовая (азот) Э. известна как несчастный случай при операции на легких, в частности при наложении искусственного пневмоторакса (Фар), при продувании труб. Практическое значение воздушной Э. зависит от количества попавшего воздуха, от темпа внедрения воздуха и от расстояния места внедрения от сердца. Небольшие порции воздуха, попавшие в вены и затем в сердце и легкие, практического значения не имеют. Опасность ранения крупных вен шеи во время операции преувелич
ена (Черниховский). В порядке эксперимента при постепенном введении воздуха (собаке в 9 кг весом за lVa часа вводилось 600
см»
воздуха, Пашутин) смерть не наступает. Быстрое введение даже меньших количеств смертельно. Если воздух введен далеко от сердца, то он рассасывается, особенно кислородная его часть, или же превращается в мелкопузырчатую, менее опасную эмульсию. Механизм закупорки сосудистого русла воздухом в случаях остановки пузыря воздуха в правом сердце своеобразен. Пузырь воздуха при сокращениях сердца сжимается, а затем вновь расширяется, не проталкиваясь в легочную артерию, в силу чего даже небольшие порции воздуха могут привести к смерти. Попав в капиляры легких, пузыри воздуха вызывают обычную механическую закупорку, но, если не наступит смерть, они быстро рассасываются, и опасность воздушной Э. ликвидируется, Остальные виды Э. встречаются значительно реже. К ним относятся Э. животными паразитами: Distoma haematobium, эхинококковые пузыри (Litten), печоночная двуустка, трихины, финны других глист, Ankylostoma duodenale и т. д. Известны Э. инородными телами при рваных ранах крупных сосудов на войне. В качестве эмболов наблюдались пули, осколки снарядов, обрывки одежды. Бактериальные Э. возможны лишь при закупорке сосуда целой колонией микроорганизмов. Циркуляция отдельных бакторий в крови к Э. не относится (Абрикосов). Бактериальные или микотические Э. наблюдаются при септическом расплавлении тромбов и при септических эндокардитах. Попадание в ток крови пигментов—гемоглоби-ногенных, малярийного, меланина при мелано-мах, угольного—обычно не дает закупорки сосудов и истинной Э. не возникает (Tannenberg, В. Fischer-Wasels), поэтому пигментные эмболии могут быть названы таковыми условно. Э. лимф. сосудов наблюдается гл. обр. клетками опухолей, бактериями и частицами пигмента (микроэмболии). Значительных расстройств циркуляции лимфы в силу наличия богатой сети лимфатических сосудов не наступает. Практическое значение Э. лимф, системы обусловливается возможным последующим развитием метастазов. Значение Э. для организма очень велико. Э. может быть причиной смерти. Э. может давать стойкие изменения жизненно важных органов: размягчение мозга с параличами, инфаркт миокарда при Э. коронарной артерии, гангрену конечностей и т. д. Э. может обусловить развитие метастаза. В каждом конкретном случае Э. решающим может оказаться как величина эмбола (что особенное значение имеет для малого круга), так и локализация Э. Эмбо-лы большого круга, как уже упоминалось выше, обычно не достигают значительной величины и решающим является вопрос их локализации. Мелкие эмболы, попавшие в сосудистую сеть конечности, могут не вызвать даже значительных расстройств кровообращения. Помимо местных факторов, играющих в частности существенную роль при образовании метастаза из эмбола, большое значение имеет общее состояние организма, особенно деятельность органов кровообращения и дыхания. От способности легких компенсировать выключения целых участков легочной паренхимы при Э. малого круга зависит исход Э. легкого. При достаточной деятельности сердца Э. реже приводят к инфаркту в силу возможного колятерального кровообращения (необходимо помнить, что не всякий инфаркт есть результат Э.—см.
Инфаркт),
но, с другой стороны, улучшение кровообращения, нередко в связи с врачебным вмешательством, может обусловить образование Э. при наличии тромбов как в венах, так и в артериях. Физ. напряжение, нервный импульс о подъемом кровяного давления могут быть поводом к отрыву эмбола с последующей закупоркой сосудов той или иной области. Сравнительно нередко Э. легочной артерии имеет место в послеоперационном периоде, гл. обр. после операций на органах брюшной полости (см.
Послеоперационный период);
своевременно произведенная в подобных случаях операция Тренделенбурга (cmboJoctomia a. pul-monalis) может спасти жизнь б-пого. Из описанных в литературе 102 ел. эмболектомии легочной артерии в 8 случаях наступило выздоро – вление. Э. крупных артерий встречаются чаще на нижних конечностях, чем на верхних. Клин. картина в этих случаях слагается из резких, внезапных, схваткообразных болей в конечности и исчезновении пульса в дистальном конце артерии. Боли часто локализуются перифе-ричнее эмбола и сопровождаются побледнением, зависящим скорее от спазма сосудов, чем от полной облитерации основного ствола; позднее может появиться понижение чувствительности. Бледность кожи в дальнейшем заменяется синюшной окраской, конечность становится холодной наощупь и резко нарушается ее функ
ция. Дальнейшее течение и прогноз зависят от: 1) степени закупорки сосуда, 2) колятераль-ного кровообращения и 3) присоединившейся в неблагоприятных случаях инфекции. Сравнительно часто дело заканчивается гангреной конечности и смертью. Наиболее совершенной и дающей наилучшие результаты в терап. отношении является эмболектомия, состоящая во вскрытии сосуда и извлечении тромба с последующим наложением сосудистого шва. Пор-тис и Рот (Portis и Roth) нашли в литературе до 1933 г. 131 случай эмболектомий крупных артериальных сосудов; Цирольд (Zierold) опубликовал 20 случаев Э. крупных артерий, из них в 11 была произведена эмболектомия, давшая у 8 б-ных восстановление кровообращения в конечности. Восстановление кровообращения в конечности после извлечения тромба зависит гл. обр. от срочности оперативного вмешательства (предельным сроком считается 10—12 часов от начала Э. до момента операции) и от тяжести общего состояния. Относительные показания имеет эмболектомия при Э. подмышечной, плечевой и подколенной артерии, т. к. обычно в этих областях существуют достаточные анастомозы. В нек-рых случаях возможно восстановление кровообращения в конечности и от консервативной терапии (в момент Э.—морфий, вдыхание кислорода, кровопускание; в последующем—возвышенное положение конечности, местное тепло, вливание физиол. раствора и т. п.) при наличии достаточных сосудистых коляте-ралей. Смертельный исход от жировой Э. легких наступает сравнительно редко; для этого необходимо занесение большого количества жира, могущего выключить 3/4 легочного кровообращения. Известны случаи воздушной Э. после наполнения кислородом полостей суставов, брюшной полости, околопочечной клетчатки с диагностической целью. Появление воздуха в пенах наблюдается и помимо ранения сосудов при резких изменениях внешнего атмосферного давления; Э. такого рода называется газовой и встречается (редко) у водолазов и кессонных рабочих. Вхождение воздуха в вены сопровождается свистящим, клокочущим шумом, причем, чем ближе к сердцу вена и чем шире диаметр ее, тем явственнее слышен шум. На первый план выступают явления резкой асфиксии, беспокойство больного, холодный пот, бледность кожных покровов с цианотическим оттенком; затем судорожные сокращения мышц лица и разгибание ту ловит а (напоминающее opis-thotonus) при бессознательном состоянии б-ного, расширение зрачков с последующим быстрым прекращением дыхания, частым, малыми скоро исчезающим пульсом. Прогноз зависит от количества поступившего в вену воздуха и от быстроты принятых лечебных мероприятий. По Грину (Green), смертность отмечается в 37,5% случаев.—Л е ч е н и е. Сейчас же, как только отмечено поступление воздуха в вену, необходимо закрыть отверстие в сосуде пальцем или тампоном, наложить кровоостанавливающий пинцет и перевязать периферический и центральный концы вены. В случае, когда уже наступили отмеченные выше грозные явления, следует попытаться удалить попавший в вены воздух; для этого рекомендуется снять с цент-, рального конца вены лигатуру или зажим и в момент выдоха сдавливать с обеих сторон грудную клетку, причем в момент вдоха следует отверстие в сосуде закрывать. Также советуют производить высасывание воздуха из раны резиновым катетером и пункцию правого желудочка сердца с последующей аспирацией пенистой крови. Предлагается еще в подобных случаях массаж сердца после его обнажения через брюшную полость и диафрагму. Профилактика 3. в основном является той же, что и тромбоза; необходимо стремиться свести к минимуму операционную травму, бороться с обезвоживанием организма, у сердечных б-ных проводить предварительную подготовку сердца к операции, в послеоперационном периоде применять ранние движения, массаж ног и т. п. Судить о действительной частотеЭ. возможно только на основании пат.-анат. вскрытий. Целый ряд Э. протекает бессимптомно. Непосредственно видеть Э. на б-ном удается крайне редко, Вевер наблюдал пузырьки воздуха в артериях глазного дна при воздушной Э. Иногда можно прощупать в подкожном сосуде появившуюся внезапно плотную болезненную пробку (Черниховский). Клин, диагностика Э. ставится на основании появления симптомов расстройства кровообращения с выпадением или без выпадения функции того или иного органа (см. по-органам). Общим для всех органов является внезапность появления. Кроме того совершенно-необходимо знание возможных поводов для. возникновения Э.—Д и агностик а Э. на вскрытии требует от прозектора большого внимания и соблюдения целого ряда специальных предосторожностей. Обн