HYSTERECTOMIA
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
HYSTERECTOMIA
, удаление матки по поводу различных заболеваний, как напр.: фибромиома, рак матки, воспаление матки, яичников и труб, выпадение матки, метропа-тия и т. п. (подробности—см. соотв. слова). Н. производится брюшным или влагалищным путем и состоит в удалении всей матки или только ее тела (суправагинальная ампутация). При соответствующих показаниях вместе с маткой удаляются яичники и трубы.— Существует несколько способов полной Н. per laparotomi am. По Дуайену (Doyen), по вскрытии брюшной полости матка оттягивается к симфизу, производится продольный разрез между крестцово – маточными связками в области шейки матки. По вскрытии влагалища шейка захватывается щипцами Мюзе, оттягивается кпереди; затем кривыми ножницами отсекаются своды влагалища. По отсечении передн. свода тупым путем отодвигают мочевой пузырь (см. рисунок 1). Маточн. артерии захватывают пинцетом Кохера и перевязывают, вскрывается пузырно-маточная складка брюшины; матка остается прикрепленной только к широким связкам, к-рые отсекаются по ее краю. Брюшина мочевого пузыря сшивается с передней стенкой влагалища, а задняя—с брюшиной заднего Дугласова пространства. Узловыми швами или непрерывным швом производят перитонизацию (см. рисунок 2). Метод Дуайена применим только при вполне подвижной матке (свободный доступ к заднему своду). В случаях, когда эти условия отсутствуют, для производства Н. вскрывают передний свод влагалища. По отсечении широких связок рассекают брюшину у места ее перехода на мочевой пузырь, который тупым путем сдвигается книзу (см.
Рисунок 1. Hysterectomia по
Doyen’y: шейка матки отсечена от сводов влагалища, мочевой пузырь отделен от матки; остается только пересечь широкую связку и пузырно-маточ-ную складку брюшины.
Рисунок 2. Сшивание влагалищных стенок и брюшины после hysterectomia.
рис. 3). Когда влагалище обнажено, переднюю стенку его захватывают крепкими щипцами и рассекают ножницами. Шейка матки, захваченная щипцами Мюзе, оттягивается кпереди, затем ножницами отсекают своды влагалища, крестцово-маточные связки и брюшину заднего Дугласова пространства. Нек-рые авторы предварительно отпре-паровывают висцеральный листок брюшины выше прикрепления крестцово – маточных связок. Маточные артерии могут быть захвачены и перевязаны при отсечении широких связок и отделении мочевого пузыря. Другие предпочитают это делать после отсечения влагалищных сводов от матки. Гемостаз не всегда удаемся легко, и часто является необходимым перевязывать отдельные ветви art. uterinae. Производить это следует осторожно, чтобы не поранить мочеточник. Келли (Kelly) при малоподвижной матке предпочитает, отсекая широкую связку от матки, спуститься до бокового свода и здесь начать удаление матки (см. рисунок 4). Когда матка малоподвижна и придатки окружены спайками, Фор (J. Faure) предлагает рассечение всей матки по средней линии (hysterectomie totale par hemisection). После отодвигания мочевого пузыря книзу, крепкими ножницами разрезают матку по средней линии, начиная от ее дна вплоть до вла-. галища, к-рое тоже вскрывается. Захватив одну из половин матки, вытягивают ее и отделяют от влагалища (см. рисунок 5); напрягающаяся при этом art. uterina захватывается пинцетом Кохера и перевязывается, затем перестригают широкую связку с придатком. По отделении таким способом и другой половины матки операция заканчивается обычным способом. При раке матки, когда кроме матки и ее придатков удаляется также и окружающая ее клетчатка, II. производится по так называемому расширенному методу (см. Рак,
Матка).
Над-влагалищная ампутация матки per laparo-tomiam состоит в отсечении широких связок до области внутреннего зева, которое производят, придерживаясь края матки. Рассекается брюшина переднего Дугласа; перевязка восходящей ветви маточной артерии. Шейка матки отрезается клиновидно, при чем верхушка клина должна быть
Рисунок 3. Матка оттянута кверху, широкие связки отрезаны, рассечена пузырно-маточная складка брюшины, мочевой пузырь отодвинут книзу, маточные артерии перерезаны и перевязаны.
•S
Рисунок 4. Hysterectomia no мзтоду Kelly: после отсечения широкой связки влагалище вскрывается через его боковой свод.
направлена к просвету цервикального канала, к-рый смазывается Т-га Jodi; на месте разреза накладываются 2—3 узловых шва из кетгута, брюшина мочевого пузыря прикрепляется к краю задней поверхности культи шейки матки. По наложении швов на сосуды широкой связки, производится перито-низация. Производство суправаги-нальной ампутации облегчается удалением и придатков матки (см. рисунок 6). Сначала, приблиз. в 1863 г., применялся экстраперитоне-альный уход за раной, при чем культя шейки перевязывалась железной проволокой. В дальнейшем на культю накладывался резиновый жгут, и с помощью двух крест – на – крест введенныхиглона удерживалась вне брюшной полости, которая на всем остальном протяжении закрывалась швами. Спустя 4—-5 недель наступало отторжение омертвелой ткани. Внутри-брюшинный уход за культей начался после предложения Шредера предварительным рассечешь CSchroeder) перед ем матки па средней линии. • _
L
*;„ „ Метод Faure’a (1 hysterecto – ампутацией тела пДе par hemisection). матки накладывать резиновый жгут, к-рый снимался после перевязки сосудов. Предложение вырезывать отдельные лоскуты из передней и задней поверхности матки для лучшего закрытия культи шейки в дальнейшем было оставлено. При хорошо подвижной матке Фор надвлага-лигдную ампутацию производит следующим способом: нащупав через задний свод наружный зев и отступив выше на 2—3 см, ножницами рассекают спереди назад шейку матки. После полного отсечения, оттягивая матку кпереди, обнаруживают маточные артерии, к-рые захватывают пинцетом Кохера. Надсекают брюшину задней поверхности широкой связки справа,
Ряс.
Hysterectomia с
Рисунок 6. Суправагинальная ампутация матки с придатками. (По Kelly.)
Рисунок 7. Зашивание раны после удаления матки per vaginam по методу Doyen’a через задний свод.
в образовавшееся пространство входят пальцами левой руки, приподнимают придатки и отсекают широкую связку, если нужно— с придатками. Захватив щипцами Мюзе матку и натягивая левую широкую связку, перерезают ее; обычное зашивание раневой поверхности. При воспалит, изменениях со стороны тазовой брюшины Фор, по вскрытии брюшины передней поверхности широкой связки и рассечении пузырно – маточной складки брюшины, предпочитает разрезать шейку в области внутреннего зева спереди назад. Захватив затем щипцами Мюзе тело матки у места разреза, оттягивают тело кверху. Маточные артерии перевязываются, после чего, войдя пальцами в место рассечения широких связок, выпячивают ее задний листок, что облегчает разделение имеющихся здесь спаек и сращений. При значительно ограниченной подвижности матки Фор рекомендует производить рассечение матки по средней линии до внутреннего зева (hemisection uterine), отсечь отсюда каждую половину матки в отдельности и, после перевязки маточной артерии, сильно оттягивая культю матки, рассечь прикрепления широких связок, спайки и удалить придатки. Против надвлагалищной Н. выставляется обычно возможность развития злокачественного новообразования в оставленной шейке, но возможность этого невелика. Преимущества надвлагалищной Ы.: простота техники, лучшая асептика, хороший гемостаз, быстрота операции. Влагалищная Н. разработана Дуайеном, Пеаном, Сгоном, Ландау (Рёап, Se-gond, Landau), Д. Оттом. По обнажении зеркалами шейки матки последняя захватывается крепкими щипцами и оттягивается вниз и вперед. Рассекают в сагитальном направлении заднюю губу и задний свод, к-рый боковыми разрезами отделяется от матки. Захватывая края разреза и вытягивая матку, продолжают рассечение на переднюю поверхность матки, надсекают пузырно-ма-точную складку и тупым путем отделяют мочевой пузырь, после чего рассекают передний свод. На широкую связку, lig. ovarii propr. и круглую связку накладывают зажимы, сменяемые лигатурами (см. рисунок 7). Эластичные зажимы, по Пеану, можно оставить и спустя 2—3 дня удалить. Другая модификация Дуайена: круговой разрез шейки матки; мочевой пузырь отодвигается кверху, после чего вскрывается брюшина; матка рассекается по средней линии, на края разреза накладывают крепкие щипцы и подтягивают матку книзу, постепенно доходят до дна матки, после чего легко удается вывернуть матку, низвести ее до вульвы и за –
Рисунок 8. Матка вывихнута через передний свод; брюшина мочевого пузыря сшита со стенкой влагалища; придатки отсечены и перевязаны; пересекается нижний отдел параметрия и задние прикрепления матки.
тем удалить, ^отстригая связки, брюшину, влагалище и пр. Н. при помощи запрокидывания матки назад или вперед в случаях значительной подвижности матки м. б. произведена и без предварительного рассечения матки (см. рисунок 8). Когда матка малоподвижна или имеются спайки, Н. производится по способу «непосредственного опускания». После циркулярного разреза шейки матки отодвигают мочевой пузырь кверху, накладывают зажимы на парацерви-кальную клетчатку, которую после предварительной перевязки отсекают (см. рисунок 9). По мере опускания матки накладывают зажимы, перевязывают и рассекают сосуды, вышележащие отделы клетчатки, широкую и круглую связку, собственную связку яичника и место отхождения труб. По удалении матки брюшина сшивается со слизистой влагалища, к к-рой прикрепляются и культи придатков, после чего обычно в брюшную полость и влагалище вводится марлевый тампон. При большой величинематки(фи-бромиома) применяют различные способы для ее уменьшения (см. Матка). — Per vaginam hysterectomia может быть произведена частично—влагалищная, надвла-галищная ампутация по Рику (Rieck): передняя кольпотомия, запрокидывание матки вперед; придатки и широкая связка отсекаются до области внутреннего зева и перевязываются, брюшина мочевого пузыря подшивается к матке ниже области внутреннего зева. Тело матки удаляется клиновидным разрезом у шейки матки, и раневая поверхность закрывается 2—3 узловыми швами из кетгута. Швы на влагалище. Лит.: Губарев А., Оперативная гинекология, Москва—Ленинград, 1928; Отт Д., Оперативная гинекология, С.-Петербург, 1914; Liepmann W., Курс гинекологических операций, С.-Петербург, 1914; DOderleinA. u. KrOnig В., Operative (iynakologie, Lpz., 1924; Ганге. Т. L,. et Siie-d e у A., Traite de gynecologie medico-chirurgicalc, Paris, 1927. Д. Гудим-Левкович.