ИНВАГИНАЦИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ИНВАГИНАЦИЯ
(invaginatio, intussus-ceptio), непроходимость, развившаяся в результате внедрения одной части кишечника в другую. Различают invaginatio ileo-caecalis, (80%) (рис. 1 и 2), enterica (рис. 3) и colica (рис.4). Клинически существуют 2 формы И. Первая—наиболее частая и сравнительно легко распознаваемая — это острая И. грудных детей; другая форма—редкая, с трудом диагносцируе – мая—это подострая, хрон. И. гораздо более позднего возраста.—Практическое значение имеет острая форма в виду своей частоты, опасности для жизни и сравнительной легкости диагностики. И. наблюдается гораздо чаще у мальчиков, чем у девочек (на 10 мальчиков приходится в среднем 3 девочки). На первом году жизни наблюдается до 80% всех И. Наибольшая частота падает на 5—9-й месяцы (до 60%). На втором году жизни И. значительно реже, а в И. прогрессивно падает вместе с возрастом.—В происхождении И. играют несомненную роль механи –
Рис.
Рисунок 2.
наблюдается уже дальнейшем число
Рисунок 3.
ческие причины: опухоли, полипы, воспалительные изменения, инфильтрация стенки, слабость сфинктера при invaginatio ileo-caecalis, увеличение желез, а также кровоизлияния в стенку кишки и пр. Кроме этих причин механического характераиз-вестную роль могут играть и спастические явления. В том и другом случаях большое значение имеют анти-перистальтич. движения, существующие в толстой кишке как физиол. явление. Предрасполагающими моментами к возникновению И. служат длинная» бедная жировой клетчаткой брыжейка, подвижная caecum, сравнительно большой просвет илео-цекальной заслонки, а также сильное развитие Пейеровских бляшек. В числе производящих И. моментов нужно указать на выдающиеся в просвет кишки полипы, под-слизистые липомы, ангиомы и фибромы, Меккелев дивертикул, местные воспалительные процессы стенки кишки, а также спазмы и парезы. Обычно причины множественны. В случае наличия механических моментов И. легко объясняется внедрением центрального отдела кишечника в периферический благодаря движению каловых масс. При отсутствии производящих механических моментов возникновение И. объяснить гораздо труднее. Эксперименты Нотнагеля и Проппинга (Nothnagel, Propping) значительно подкрепили спастическую теорию, отодвинув на задний план паралитическую. Эти авторы вызывали местный спазм кишки электрическим раздражением, инъекцией спазматических средств и получали таким способом экспериментальную Й. По Нотнагелю, внедрение происходит вследствие сокращения продольной мускулатуры участка кишки, граничащего со спастически сокращенным отделом кишечника, благодаря чему спастически сокращенный участок втягивается в кишку. По Проппин-гу, дело заключается в сокращении не продольной, а круговой мускулатуры. Первый толчок для И. дается при одновременном сокращении круговой мускулатуры и удлинении кишечной петли. Перистальтические волны внедряют дальше сокращенный участок кишки. Однако экспериментально Проппингу не удалось получить длительных И. Из сказанного видно, что механизм инвагинации еще не вполне ясен.— При коротких внедрениях проходимость и
питание кишки не поражаются совсем или же страдают сравнительно незначительно. Когда же внедряется более длинный отрезок кишки, как правило наступает задержка кишечного содержимого, нарушения кровообращения и питания стенки и брыжейки внедрившегося отрезка. Инвагинация может быть наблюдаема нередко как банальное явление при аутопсиях детей раннего возраста, погибших от любой причины. Эта И. развивается во время агонии. Она легко распознается благодаря тому, что растягивание кишки в длину легко уничтожает ее,—в этих случаях И. не фиксирована. Подобные И. конечно не имеют клин. значения. Обычно наблюдаются И. единичные и нисходящие, т. е. благодаря перистальтике кишка все больше и больще внедряется по направлению к заднему проходу; но могут быть И. двойные и т. д. (рис.5 и 6). Благодаря расстройству кровообращения от сдавления брыжейки при остром ущемлении развивается гангрена внедренной
Рисунок 5.
кишки с последующим отделением ее. При хрон. И. обычно наблюдается постепенный некроз внедренной кишки. В том и другом случаях легко может развиться разлитой прободной перитонит. При наиболее частой илео-цекальной форме подвздошная кишка вместе с Баугиниевой заслонкой внедряется в толстую кишку, увлекая с собой слепую кишку и червеобразный отросток. При более редких формах подвздошная кишка внедряется без участия Баугиниевой заслонки. Еще более редкой является форма, при которой происходит внедрение тонкой кишки в тонкую, и уже совершенной редкостью является инвагинация толстой кишки в тонкую. П а т. – анатом. картина чрезвычайно различна в зависимости от времени и продолжительности И. Играет роль также длина инвагината. При коротком ин-вагинате изменения кишки заключаются в легком отеке и точечных кровоизлияниях на серозной и слизистой, которые обнаруживаются лишь после дезинвагинации. При более длинном инвагинате с внедрением соотв.
Рисунок 6.
Рисунок 7.
отдела
брыжейки явления нарушения кровообращения в виде венозн. застоя, отеков, кровоизлияний, тромбозоввыступают резче. Однако в таких случаях проходимость кишечного канала все еще может быть сохранена. При продолжающейся И. все эти явления усиливаются, заканчиваясь гангреной пораженного участка. При длинном инвагинате указанные изменения наступают быстрее и интенсивнее. Если И. развивается медленно, то медленно развивающаяся гангрена успевает отграничиться, происходит спаивание облегающей инвагинат кишки с кольцом внедрения, а иногда инвагинат некротизируется и может выделиться естественным путем через просвет кишки. Это самопроизвольное излечение наблюдается однако очень редко и возмож-но лишь при хрон. И., гл. обр. у взрослых. Обычно же развивается местный или общий перитонит. В зависимости от указанных условий внешний вид инвагината при вскрытии брюшной полости различен, начиная от едва определимых изменений и до картины тяжелой гангрены кишки. Симптоматология И. несложна и составляется из явлений непроходимости и выделения крови со слизью из прямой кишки. Боли в виде очень сильных колик проявляются резкими криками, изменениями лица, общего вида и состояния больного; к ним присоединяется рвота. Принято думать, что рвота при И. тонких кишок наступает очень рано, а при И. толстых—гораздо позднее. Приступы болей продолжаются все время с небольшими промежутками успокоения. Полностью прекращается отхожде-нйе газов через прямую кишку, и наряду с этим имеется выделение крови со слизью. Темп, обычно поднимается, но может оставаться и нормальной. Продолжающаяся рвота иногда приобретает каловый запах. Предоставленный самому себе ребенок гибнет на 4—6-й день.—-Самое существенное—ранняя диагностика. В острых случаях она не трудна. Обычно среди полного здоровья внезапно наступают резкие боли в животе, сопровождающиеся криками, рвотой, задержкой мочеиспускания, сли-зисто-кровавыми испражнениями; этих данных достаточно для диагностики и немедленного вмешательства. Прощупывание кол-басовидной опухоли является уже сравнительно поздним признаком, и наличия его не следует ждать. Перитонеа. чьные явления при острой И. развиваются с большой быстротой, и даже ранние операции в течение 12—24 часов все же дают 20% смертности, к-рая после 24 часов прогрессивно поднимается до 75% и выше. В очень редких случаях внедренная кишка некротизируется и отделяется в просвет кишечника, а ранее образовавшиеся спайки препятствуют развитию прободного перитонита. Ощупывание живота обычно не дает возможности определить И. В других же случаях и нередко уже в первые дни в брюшной полости может быть прощупываема мягкая цилиндрическая, несколько искривленная опухоль, перемещающаяся с места на место. Исследование per rectum обнаруживает в большем или меньшем-количестве кровь. Per rectum нередко легко можно прощупать опухоль инвагината. Данные рентгенографии не помогают диагнозу, и прибегать к рентгену в острых случаях не следует. Т. о. важнейшие признаки острой И.—внезапные резкие боли, рвота, слизисто-кровянистые испражнения, отсутствие газов и стула, а также наличие прощупываемой опухоли. При ди-ференциальной диагностике острой И. следует иметь в виду острые кишечные катары, а также врожденные стриктуры и атрезии. Последние впрочем очень редки. При под-острых или хронически развивающихся И. основным симптомом б. или м. выраженных явлений хронической непроходимости является прощупывание колбасовидной опухоли то мягкой то более твердой и ясно отграниченной. Терап. лечение, хотя и дающее в некоторых случаях эффект, должно быть совершенно отброшено (клизмы под большим давлением, подобщимнаркозом, спальцевым разжатием опухоли). По статистике Кох’ера такое лечение дало в 15 случаях неполную редукцию И., при этом в одном случае—кишечную перфорацию, в трех же случаях^ тяжелый коляпс со смертельным исходом. Т. о. попытки расправления И. под наркозом опасны, и не следует терять драгоценного времени, к-рое здесь дороже, чем даже при ущемленной грыже. Оперативное вмешательство совершается конечно под общим наркозом (преимущественно хлороформ). Разрез ниже пупка, по средней линии или параректальный—в зависимости от предполагаемого места И. Наиболее рациональным методом являетсядезинвагинация, производимая по способу, изображенному на рисунке 7. Когда расправление И. удалось, лучше всего, во избежание рецидива ее, фиксировать инвагинированную часть кишки к париетальной брюшине. На эти манипуляции должен пойти минимум времени. Закрыт
ие брюшной полости должно быть произведено с особой тщательностью и прочно, имея в виду напряжение брюшной стенки после операции, обычное при крике ребенка. Всего лучше стянуть брюшную стенку широкими полосами липкого пластыря. Подобная дезинвагинация является самым лучшим способом лечения И. На 309 случаев в Лондонском госпитале при таком способе было получено 78% выздоровлений (статистика обнимает время с 1903 г. по 1920 г.). Если оперативное вмешательство применяется поздно (через 24—36 часов) и дезинвагинация не удается, приходится прибегать к операции наложения anus’а с резекцией или без резекции пораженного участка или нее к резекции пораженного отдела с установлением проходимости кишечника. Все эти способы дают громадный процент смертности. Особенно безнадежно накладывание anus’a. Резекция с последующим швом киш – ки дает несколько лучший результат. Такая высокая смертность обусловливается гл. обр. поздним временем оперирования и зависит от интоксикации, перитонита и операционного шока. Попытки уменьшить тяжесть операции резекцией только инваги-нированного участка кишки после простого рассечениявнедренной кишки конечно представляются более простыми, чем тотальная резекция с анастомозом (Mansell-Moul-iin, Delore). Результаты этого вмешательства пока сомнительны. Таким обр. если не удается сделать дезинвагинацию, то все другие вмешательства представляются в огромнейшем большинстве случаев безнадежными. В общем можно сказать, что первые 24 ч. можно олсидать успеха от вмешательства. В последующие дни возможность излечения резко и прогрессивно падает. X р о н и ч. И. наблюдается сравнительно редко, обычно в более позднем детском возрасте и гл. обр. у взрослых. Причиной в огромном большинстве случаев являются доброкачественные опухоли и полипы. Диагностика сводится к наличию колбасо-видной опухоли, явлений хрон. непроходимости, поносов, нередко со слизистым содержимым, иногда—с кровянистым. Рентгеновская картина может дать, не в пример острой непроходимости, типичную картину И., но только при И. толстых кишок. Лечение хрон. И. оперативное и состоит в широкой резекции всего пораженного отдела. Для сокращения времени операции и уменьшения оперативного шока может быть применен способ Делора (Delore)—резекция только внедренной кишки через продольный разрез внедряющей кишки. Лит.: Дитерихс М.,К теории инвагинации, Хир. архив Вельяминова, т. XXX, кн. 1, 1914; П о-теенко В., Хроническая инвагинация толстой кишки, Хирургия, т. XXXI, 1912; Р у ф а н о в И., О внедрении кишок, Ibid., т. XXXV, 1914; Eding-ton G., Intussusception, Brit. med. journal, v. II, 1921; P e г г i n W. a. Lindsay I., Intussusception, a monograph based on 400 cases, Brit, journ. of surgery, v. IX, 1921; Propping R., tlber den Mechanismus der Darminvagination, MitteiJ. a. d. Grenzgeb. d. Medizin u. Chirurgie, B. XXI. 1920; Thompson W., Acute intussusception in children, Brit. med. journ., v. I, 1924.& А. Максимович.