КОСОЛАПОСТЬ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КОСОЛАПОСТЬ
(pes varus, pes varo-equi-nus, talipes varus, talipes equino-varus англ. авторов), деформация стопы с поворотом ее внутрь и в сторону подошвы. Деформация при К. слагается обычно из трех основных компонентов: аддукции, супинации (talipes varus англ. авторов) и плянтарнои флексии (talipes equinus англ. авторов). В зависимости от того, какой элемент преобладает, деформация носит название: pes varus, equino-varus и т. д. Противоположные деформации стопы носят названия pes valgus—отклонение стопы кнаружи, pes calcaneus—пат. положение дорсальной флексии (пяточная стопа); сочетание обоих видов деформации носит название pes calcaneo-valgus. Последние виды деформации в противоположность pes equino-varus чаще бывают паралитического происхождения.—К. в громадном большинстве случаев бывает врожденной; по Бес-сель-Гагену (Bessel-Hagen) 73,8% всех случаев К. врожденные, а 26,2% падает на приобретенную К. По Ланелонгу (Lannelongue) один случай врожденной К. приходится на 2.000 рождений; по Бессель-Гагену—один случай на каждые 1.100 родов. Генетика К. Врожденная К. является в подавляющем большинстве случаев геноти-пическим заболеванием. Наследуется обычно не только сама аномалия, но и степень ее (рис. 1). В большинстве случаев К. наследуется как аутосомный рецессивный признак (рис. 2), причем, как и в других подобных случаях, сравнительно часто наблюдаются родственные браки (инбридинг) между родителями б-ных. Однако нек-рые случаи (Kochs, Mtiller и др.) приходится трактовать скорее как доминантную форму наследования; наконец отдельные генеалогии Фечера (Fetscher) указывают на возможность рецессивного, сцепленного с полом наследования (рисунок 3). Из сказанного следует, что К. является гетерогенной аномалией, объединяющей клинически сходные, но биологически (генотипически) совершенно различные случаи. В пользу этого говорит и указанный выше факт клин, различия проявления К. в различных семьях (при сходстве в пределах одной семьи). У мальчиков К. встречается вдвое чаще, чем у девочек (Бессель-Гаген, Фечер). Причина более частого заболевания мужского пола окончательно не выяснена. В части случаев это объясняется вероятным фактом рецессивного, сцепленного с полом характера наследования; остальные случаи приходится повидимо-му трактовать как частичное ограничение мужским полом. Чрезвычайно интересным является то обстоя-’ тельство, что среди сестер и братьев рецессивных гомозиготов превалирует мужской пол: по данным напр. Фечера на 386 братьев приходится лишь 267 сестер. Удовлетворительного объяснения этому явлению пока не существует. В качестве одной из гипотез может быть высказана мысль о частичной летальности гена К. в гомозиготном состоянии (при допущении, что часть случаев К. наследуется как рецессивный признак, сцепленный с полом). Так по крайней мере удается истолковать данные, приводимые Фечером. Большое число тщательно проверенных клин, фактов заставляет признать наличие врожденной паратипической К. В недалеком прошлом господствовало мнение, что эта форма К. является превалирующей, что первичной К. должно быть отведено очень скромное место. Против этого энергично возражали представители другой группы (J. Wolff). В качестве экзогенных внутриутробных факторов приводятся пат. положение плода, аномалии матки и амниона (uterus bicornis,
Рисунок 1.
ШьгЛШ
и
ш
Рисунок 2. Наследственная косолапость (по Фечеру). сужение маточной полости, недостаток ам-ниотической жидкости, приращение амниона к поверхности плода, амниотические перетяжки), дефекты костей, многоплодие, несоответствие между размерами матки и плода (Martini, Malgaigne, Liicke и др.). По всей вероятности все эти факторы играют лишь роль способствующих моментов.—К. часто комбинируется с другими врожденными уродствами: spina bifida occulta, кривошеей, косорукостью, синдактилией, заячьей губой, волчьей пастью, а также с глухонемотой, ночным недержанием мочи и др. Фечер на своем материале среди 184 страдающих К. нашел псих, неполноценность в 12% случаев (идиотизм в 4,67%); на 460 об – следованных идиотов К. имелась в 20 случаях (4,4%), на 407 псих, б-ных—в 4 случаях. Подобные случаи приходится трактовать как плейотропное действие гена К. Что касается вопроса о механизме действия гена косолапости, то по мнению Б. Ашнер (В. Ascfmer) районом его проявления являются соответственно пораженные конечности; Фечер, напротив, предполагает, что передается поражение центральной нервной системы, вызывающее в свою очередь развитие КОСОЛапОСТИ. И.
Рыбкин.
Врожденная К. чаще бывает двусторонней (около 60%,); при поражении одной стороны—преобладает правал (Whitman, Kir-misson). Приобретенная К. имеет несколько этиологических моментов. Существуют формы статической К. вследствие пат. нагрузки. Такова например К. при резко выраженном genu valgum, при частичных приобретенных дефектах tibiae (остеомиелит, обширная резекция), после разнообразных видов переломов в пределах голеностопного сустава с частичным подвывихом tali (травматическая К.). Приобретенная К. с такой этиологией имеет весьма атипические формы—от простой установки в положение va – и
rus до резко выраженных форм. На почве руб – ш i— цов. дермато – десмоген – о i ных и тендогенных контрактур после воспали-тельн. процессов нередко возникает К., разви – Рисунок 3. Наследствен-
вающаяся постепенно. на(поКФечеарПу°)СТЬ Существуют также ревматические, ишемические, миогенные формы К. Наконец среди различных видов приобретенной К. огромную группу составляют паралитические формы, возникающие гль обр. после детского спинального паралича. Независимо от этиологического момента при косолапости образуется весьма типичная деформация и возникают довольно сложные патолого-анатомич. взаимоотношения между костями стопы. Пат. анатомия. Деформация, имеющая место при К., происходит вследствие чрезмерного поворота стопы вокруг трех своих основных осей. Движение вокруг поперечной оси в направлении плянтарной флексии настолько резко выражено, что поверхность trochleae tali выдается вперед на значительном протяжении. Шейка tali повернута внутрь и вниз. Нормально она повернута внутрь у эмбриона на 35,7°, у взрослого—на 12,3°, при К.—до 50,7°. Передняя часть tali при такой деформации не прикрывается суставной поверхностью ладьевидной кости.—Calcaneus находится в положении плянтарной флексии и ротации вокруг своей продольной оси, повернут вокруг вертикальной оси так, что его передний конец располагается кнутри, и кроме того имеется скручивание calcanei кнутри в задне-переднем направлении. Верхняя поверхность его обращена вперед и внутрь. Сочленовная поверхность для кубовидной кости обращена значительно внутрь и вниз. Все кости стопы недоразвиты. Вследствие аддукции и рота – ции переднего отдела стопы ладьевидная кость повернута внутрь, кзади и кверху так, что она сочленяется с задней частью головки tali и может соприкасаться с внутренней лодыжкой. Взаимоотношение между os cuboi-deum и calcaneus также изменено: верхняя поверхность первой обращена кнаружи и книзу. Лодыжки обычно не очень изменены в своем развитии и во взаимном расположении. В застарелых случаях отмечается также скручивание костей голени вокруг их продольной оси. Этим объясняется то обстоятельство, что даже после коррекции стопы последняя кажется повернутой кну-три по отношению к коленному суставу. Анатомические изменения наступают также и в связках, фасциях, мышцах. Весь связочный аппарат по внутр. и задн. поверхности стопы и подошвы укорочен. Сухожилия мышц получают пат. направление в зависимости от перемещения мест прикрепления. Сухожилие m. tibialis ant. лежит непосредственно у внутренней лодыжки, а в тяжелых случаях даже и на ее внутренней стороне. Сухожилия всех передних мышц соответственно смещаются кнутри. М. tibialis posterior вместо нормального поворота вперед позади внутренней лодыжки направляется книзу, и т. к. os naviculare значительно приближается к внутренней лодыжке, то участок сухожилия ниже лодыжки еле определяется. Сухожилия mm. flex. digit, long, и flex, pollicis long, также смещены кнутри в зависимости от степени деформации стопы. Путь сухожилий m. peron. удлинен, мышцы перерастянуты и потеряли свой тонус. Описанные пат. изменения усиливаются, когда больной начинает ходить. Обычно опорой является не подошва, а дорсальная или, вернее, передне-наружная часть стопы, причем наибольшую тяжесть выдерживают os cuboideum и передне-наружный отдел calcanei. Здесь образуется значительное мозолистое утолщение кожи, под которым располагается слизистая сумка. Talus теряет суставной хрящ на выступающей передней поверхности trochleae, шейка удлиняется и имеет направление вниз и кнутри. Благодаря нагрузке при ходьбе наступают грубые костные изменения, особенно за счет таранной, кубовидной и пяточной костей, что в запущенных случаях служит иногда почти непреодолимым препятствием для полной коррекции косолапой стопы при редрессации. Клин. картина К. чрезвычайно характерна. Кроме описанной деформации, захватывающей стопу, обращает внимание некоторая атрофия мышц голени, известная диспропорция в развитии конечностей и туловища, характерная походка с опорой на тыл стопы. Вследствие стойкого положения varo-equinus динамика мышц резко нарушена. Перонеальная группа перерастянута, инактивна; mm. tibialis anterior и triceps surae вследствие крайнего укорочения их пути хотя и напрягаются активно, однако не обладают нормальной сократительной способностью. То же можно сказать и о других группах мышц стопы. По существу своему косолапость представляет контрактуру определенных групп мышц с последующим переформированием скелета (рисунок 4). Существенная разница имеется между врожденной К. и pes excavatus, развившейся позже и всегда связанной с миелодисплази-ей, с дисплазиями нижнего конца позвоночника (spina bifida occulta) или с детским параличом. Врожденная косолапость чаще бывает двусторонняя, и все компоненты деформации выражены о
динаково резко; при двусторонней К. на одной стороне элемент varus может быть выражен слабее, чем на другой. При pes excavatus паралитического или миелодиспластического происхождения элемент cavus резко преобладает над другими искривлениями. Нередко деформация
\
Рисунок 4.
хорошо выражена на одной ноге, а на другой имеются лишь следы ее; деформация стоп развивается постепенно в детском или юношеском возрасте в период наиболее интенсивного роста скелета. Следует заметить, что упорно рецидивирующая К., не поддающаяся систематическому лечению, нередко находит себе объяснение при тщательном исследовании поясничного отдела позвоночника и нервной системы. Чрезвычайной ригидностью мягких тканей и упорством при лечении обладает также К. при наличии на голени странгуляционных перетяжек амнио-тического происхождения. Такая К. весьма напоминает ишемическую контрактуру кисти.—К., возникающая вследствие костных изменений, происшедших внутриутробно, после травмы или остеомиелита, легко распознается рентгенологически и клинически.— Своевременное отнесение К. к одной из указанных групп важно с леч. точки зрения, так как в зависимости от этиологического момента и пат.-анат. изменений намечается план лечения. Лечение К. находится в зависимости от периода, в каком б-ной попадает к врачу. Лечение в раннем периоде, начиная с первого месяца до 1 года, хотя и оспаривается немногими авторами, все же большинством крупных ортопедов признается вполне целесообразным. Главным препятствием к лечению в первые мес. жизни ребенка служат технические трудности, необходимость кропотливых манипуляций, а также сложность последующего лечения и склонность к рецидивам. Но технические трудности вполне преодолимы, и нет необходимости ждать 9fi до года или пока ребенок начнет становиться на ноги. Вреден достигает раннего устранения деформации путем обучения родителей редрессирующим манипуляциям с последующим наложением повязки по Финк-Эт-тингену (Fink, Oettingen). Существует совершенно ложное мнение, что при слабо выраженных формах деформация исчезает как только ребенок начинает ходить. На самом деле деформация увеличивается и будет прогрессировать при нагрузке тела. Гаглунд (Haglund), являясь сторонником ранней терапии, все же считает, что в нек-рых случаях приходится откладывать коррекцию. Раннюю терапию можно начинать к концу первого месяца жизни ребенка. Она состоит из ручной редрессации («закрытая» редрессация) и наложения повязки. Ручную редрес –
Рисунок 5. Рисунок 6.
сацию в таком возрасте можно проводить без наркоза, манипулируя деликатно. Общий принцип коррекции при К. сохраняется и здесь: сначала коррегируются аддукция и супинация стопы, а затем лишь после полного устранения этих двух компонентов К. коррегируется «equinus». Ручная коррекция при косолапости производится следующим образом (рис. 5 и 6): одной рукой нога захватывается вокруг голенностопного сустава. Передний отдел стопы захватывается другой рукой таким образом, чтобы стопа ложилась на ладонную поверхность кисти; пальцы охватывают наружный край стопы, а большой палец—внутренний край. Медленным эластичным движением устраняются аддукция и супинация, причем рука, удерживающая голеностопный сустав, в то же время ладонью упирается в calcaneus, создавая твердую точку опоры. Последняя фаза—коррекция элемента equinus, причем следует низвести пятку полностью книзу и устранить поворот се кнутри так, чтобы стопа установилась в легкое положение valgus и calcaneus. До устранения аддукции и супинации положение equinus служит хорошим рычагом при всех манипуляциях, и большой ошибкой следует считать попытку сразу исправить equinus, а тем более тенотомировать ахиллово сухожилие. Для исправления equinus у маленьких детей обычно пользуются ручными корре-гирующими движениями в дорсальном направлении, слегка при этом вальгируя стопу. Хорош также прием Лоренца (Lorenz), при котором одна рука тянет стопу в плян-тарном направлении петлей, перекинутой через-тыльную поверхность стопы, другая рука коррегирует стопу в дорсальном направлении. Необходима гиперкоррекция всей стопы вместе с пяткой, а не переднего отдела. В упорных случаях и у детей старшего возраста приходится прибегать к коррекции доской на шарнире или с упором обычной доски в грудь врача, производящего редрессацию. Таким приемом можно развить значительную силу (рис. 7). Коррекцию у ребенка мояшо считать законченной, если легким прикосновением пальца к подошве создается правильная установка стопы с наклонностью к valgus. В легких случаях ручной манипуляцией удается достигнуть кор-> рекции в один-два сеанса, не причиняя при этом значительных болей ребенку. В тяжелых случаях коррегирующие манипуляции приходится повторять несколько раз с промежутками. Непосредственно за коррекцией следует наложение повязки для удержания достигнутого положения. Общее требование к повязке: она должна не корреги-ровать, а лишь фиксировать положение, достигнутое ручной коррекцией. Из множества повязок, предложенных для раннего детского возраста, внимания заслуживает повязка Финка, к-рая называется также повязкой Эттинген-Финка и производится следующим образом: после ручной редрессации кожа смазывается клеолем от нижней трети бедра до пальцев. Стопа до лодыжек покрывается ватой, к-рая прибинтовывается плотно марлевым бинтом. На стопу накладывается специальная алюминиевая подошва (для лучшей коррекции стопы в целом), после чего приступают к бинтованию фланелевым бинтом в 2Va—4
см
шириной. Бинт ведут спиралью от бедра вокруг голени к внутренней лодыжке, затем по подошве к наружной лодыжке, охватывают свод, обходят по подошве и возвращаются к наружной лодыжке, откуда ведут кверху на бедро, где бинт петлеобразно захватывается ассистентом и прочно натягивается. Дальнейшими спиральными турами бинт охватывает го –
]Г)
лень, ложится. по –
& J
~? верх первой петли, / / притягивая ее к го –
/ /0^& Р
лени и тем самым
nrLJ^
абдуцируя стопу (гл. /Jf|IEL»_ обр. пятку). Это— ^’(if^-
—г
первая петля для
^?^1=^**т*~~-~^ь.
пронации пятки. ■— ^========~)!^_> Вторая петля. Ходы& Рис 7 бинта—подобно описанным, но бинтование удобно комбинировать с повторными частыми коррелирующими манипуляциями. Все это должно производиться самим врачом или обученным помощником, пока родители, если они достаточно культурны, сами не усвоят в совершенстве ручные манипуляции и бинтование. Повязка из липкого пластыря хотя и хорошо удерживает положение, но раздражает кожу, особенно у маленьких детей, и практически менее пригодна. Трегубов после редрессации и гиперкоррекции стопы предлагает сохранить достигнутое положение путем фланелевой полосы, охватывающей только стопу и прикрепляющейся к
•фланели, охватывающей бедро выше колена. Отдельные завязки на бедре и стопе затягивают, производя периодически коррекцию.— Гипсовая повязка, прекрасно удерживая положение, менее удобна для грудных детей в виду частого подмачивания и загрязнения, но при хорошем уходе и контроле ее можно применять даже в самом раннем возрасте. Первая повязка после надежной коррекции накладывается обычно на 4—6 недель. Затем ручная коррекция снова повторяется, чтобы достигнуть гиперкоррекции, получив pes abductus и легкий pes valgus. Снова накладывается повязка на 4—б недель. Обычно ее приходится менять 4—5 раз, иногда и •более. У маленьких детей лечение следует продолжать до начала хождения.—За периодом фиксации повязкой должен следовать период фиксации в аппарате,
в к-ром ребенок должен ходить не менее года. От аппарата требуется, чтобы он хорошо сохранял положение абдукции и пронации стопы. В этом периоде необходим также систематический массаж. Лечение может считаться законченным, когда ребенок может активно мышечной силой производить пронацию и абдукцию стопы. Если ребенок попадает к врачу в возрасте 1 года, ручная редрессация делается труднее; когда же ребенок ходит несколько лет, ручная коррекция представляет серьезные затруднения, но ее всегда нужно пробовать прежде, чем прибегать к другим видам консервативной терапии или к оперативному вмешательству. Схема лечения К. после 1 года жизни остается такой же, как и вышеизложенная: сначала полная коррекция, фиксация повязкой, затем аппарат. После года редрессацию необходимо производить под наркозом, причем в момент энергичных манипуляций требуется глубокий наркоз. Здесь не все компоненты К. легко удается устранить ручным способом и приходится прибегать к клину, на к-ром удобно коррегировать аддукцию и супинацию (рисунок 8).—Для целей небезопасной механической редрессации более упорных случаев косолапости существует ряд приспособлений. Таковы напр. «ключ Томаса» (Thomas’s wrench), щипцы Гохта, Фелпс-Гохта, Цвинге (Gocht, Phelps, Zwinge) и многие другие. Назначение их—заменить ручную силу механическими рычагами, к-рыми можно манипулировать более энергично. Значительным совершенством в этом отношении обладает остеокласт Шульце (стол Шульце), который хотя и сложен по устройству, но сочетает в себе все элементы редрессирующе-■го аппарата: точную фиксацию, компрессию и тягу. При помощи остеокласта Шульце можно коррегировать консервативным путем почти все виды К., даже наиболее запущенные. Коррекция при помощи остеокла – ста Шульце производится обычно этапами: сначала петлей коррегируется аддукция стопы, затем, воздействуя прямым давлением на talus и сочетая его с одновременной коррекцией супинации, удается частично вправить talus. В один или два приема можно установить стопу в положение valgus. Необходимо следить, чтобы не произошел перегиб переднего отдела стопы. Затем уже на доске исправляется положение equinus, причем в упорных случаях следует прибегать к открытой ахиллопластике. Редрессацию в детском и юношеском возрастах приходится повторять обычно по нескольку раз, прежде чем будет достигнута необходимая гиперкоррекция. После каждой редрессации накладывается повязка, фиксирующая коррегированное положение. Для указанного возраста незаменима и гипсовая повязка, при наложении к-рой необходимо соблюдать следующие условия: не делать слишком толстой ватной подстилки; места, подверженные наибольшему давлению, хорошо защищать, лучше всего тонкими пластинками войлока поверх ваты; следить, чтобы защищающие слои не сползли, для чего кожу в этих местах смазать клеолем. Следующие места необходимо «протежировать» особенно тщательно при К., т. к. они подвергаются наибольшему давлению: внутреннюю сторону переднего отдела стопы и пятки, наружный отдел в области Шопар-товского сочленения и наружной лодыжки. Между пальцами необходима хорошая прокладка ваты, пальцы должны быть распластаны, свободны, а не сжаты гипсовым бинтом. Мягкий бинт поверх ватной подстилки должен ложиться гладко, без складок, не врезаясь в местах перегиба. Необходимо теперь же, до наложения гипсовых бинтов придать стопе окончательное положение так, чтобы гипсовым бинтом не производить дальнейшей коррекции: гипсовый бинт должен ложиться свободно, не затягивая стопы, идя изнутри кнаружи, с дорсальной на подошвенную сторону, разворачивая т. о. стопу, абдуцируя и вальгируя ее. У детей лучше накладывать гипсовую повязку немного выше коленного сустава, придавая ему слегка согнутое положение. Это предупреждает соскальзывание повязки книзу. Для последней цели необходимо также моделирование повязки над костными выступами. В первые сутки стопе придается возвышенное положение. При подозрительной потере чувствительности в пальцах необходимо разрезать и слегка раздать всю повязку спереди вместе с мягким бинтом. Правильное наложение гипсовой повязки при К. не менее важно, чем умелая редрессация. Такую повязку следует менять через 3—4 недели. Если несмотря на энергичную редрессацию не удается исправить деформацию или же наблюдается постоянная склонность к реци-дивированию, то в таких случаях приходится прибегать к небольшим паллиативным операциям, как excochleatio tali по Огстону (Ogston), рассечению подошвенной фасции, удлинению ахиллова сухожилия. Последнее вмеш
ательство однако следует производить лишь после устранения аддукции и супинации стопы. В особенно упорных слу – чаях, где не удается полная редрессация, Эрлахер (Erlacher) предлагает делать замораживание п. tibialis открытым путем в подколенной ямке. Лечение еще нельзя считать законченным после того, как достигнута коррекция и даже гиперкоррекция. Непосредственно за периодом коррекции и фиксации гипсовой повязкой следует длительный период ношения аппарата с одновременным массажем и активными упражнениями с целью добиться активной пронации. С момента, когда появляется хорошо выраженная активная пронация, меньше риска получить рецидив. Чрезвычайно важно при этом, чтобы пятка была слегка вальгирована. В отдельных случаях несмотря на полную коррекцию всех компонентов К. стопа все же занимает неправильное положение по отношению к коленному суставу. Это объясняется наступившим скручиванием костей голени вокруг продольной оси. В таких случаях приходится прибегать к крайнему, но единственно действительному мероприятию—остеотомии костей голени с поворотом дистальн. отдела соответственно нормальной оси конечности. Лечение застарелых случаев К. представляет наиболее трудную задачу. Редрессация ручным способом на клине и даже при помощи предложенных вспомогательных редрессаторов (Thomas’s wrench) и др. не дает полного эффекта в виду того, что наступило переформирование скелета стопы. После ряда редрессирующих манипуляций иногда удается достигнуть коррекции лишь переднего отдела стопы, но это—иллюзия коррекции, так как поворот tali и calcanei остается неисправленным. Остеокласт Шуль-це представляет могущественное средство для исправления даже запущенных случаев К., но в виду дороговизны он доступен лишь немногим ортопедическим учреждениям. Да и применение его в малоопытных руках небезопасно. Для большинства застарелых случаев К. у взрослых показано оперативное лечение. Среди ряда кровавых вмешательств одни служат лишь дополнительным фактором к коррегирующим манипуляциям. Таковы напр. экскохлеация tali, ахил-лотенотомия. Другие операции более радикального типа преследуют цель устранить деформацию полностью оперативным путем. Оперативное вмешательство показано там, где закрытые методы редрессации не привели к желательным результатам или же где a priori можно предположить, что бескровные мероприятия не дадут эффекта. Издавна для исправления К. применялась операция Фелпса (Phelps), состоящая в открытом рассечении всех мягких тканей с внутренней стороны стопы. В дальнейшем к этому присоединялась остеотомия. Операция Фелпса не дает благоприятных результатов и большинством ортопедов оставлена. Рассечение напрягающихся мягких тканей по внутренней стороне делается иногда подкожно как предварительный этап перед редрессацией, но большого эффекта от этой операций не получается. Из других операций на мягких тканях широко применяются различного рода тенотомии. Ахиллотенотомию многие хирурги считают, лучше делать открытым путем и. в тяжелых случаях присоединять к ней рассечение задней связки (lig. talo-tibiale post.), к-рая служит серьезным препятствием для полного устранения equinus. Отдельные авторы (Broadhurst) рекомендуют рассечение сухожилия m. tibialis poster., которое также представляет серьезное препятствие для коррекции. Более редко приходится прибегать к рассечению m. flexoris digitorum longi и tibialis ant.—Одно вмешательство на мягких тканях редко приводит к полному устранению деформации у взрослых. Для этой цели служат операции на скелете. Excochleatio tali производится через небольшой разрез спереди; вычерпывается спонгиозное вещество из головки, шейки и тела таранной кости так, чтобы сохранилась хрящевая оболочка не менее 1/2
см
толщиной. Благодаря такому вычерпыванию talus делается податливым, и коррекция удается легко. Такого рода вмешательство возможно в детском возрасте до б—8 лет. У взрослых при очень значительной деформации применяется полная экстирпация tali, которая подробно разработана Уитменом (Whitman) и носит название астрагалекто-мии. Она впервые была выполнена в 1892 году (Lund). Литеральным дугообразным разрезом обнажается articulatio talo-crura-lis и talo-calcaneo-navicularis, рассекаются ligamentum talo-navicu lare и наружная боковая связка, после чего talus, захваченный костными щипцами, удаляется при резкой аддукции и супинации стопы. Если после удаления tali коррекции мешает передний отдел calcanei, его также следует резецировать, чтобы os cuboideum могла свободно поместиться при гиперкоррекции стопы. Астра-галектомия является простой и весьма действительной операцией при тяжелых фо
рмах К.; ее можно производить одновременно-на двух ногах, предварительно не рассекая ахиллова сухожилия. Хорошие результаты дает клиновидная резекция tarsi. Поперечным разрезом через наиболее выдающийся костный выступ обнажаются тарзальные кости. С наружн. стороны иссекается клин из calcaneus, talus и cuboideum так, чтобы широкое основание-клина было обращено кнаружи, а верхушка захватывала os naviculare. При достаточно взятом клине наступает вполне удовлетворительная коррекция. В упорных случаях с неблагоприятным положением calcanei приходится прибегать к его остеотомии по Гоману (Hohmann). Клиникой Вредена разработан (Куслик) метод серповидной резекции, щадящей скелет и устраняющей все компоненты деформации. После костных операций также требуется последующая фиксирующая повязка и затем ношение аппарата до б—7 месяцев. Следует упомянуть об операции Вульштей-на (Wullstein), к-рая сочетает редрессацию и тенотомию с пересадкой мышц. После рассечения подошвенного апоневроза и отделения от calcaneus mm. abductor, hallucis i: ilex, hallucis brevis отсекаются от os naviculare m. tibialis posterior; редрессация не клине. Через медиальный разрез на голени выше лодыжки производится удлинение ахиллова сухожилия, и сюда же вытягива – ется сухожилие m. tibialis post., к-рое затем особым разрезом проводится через mem-brana interossea на переднюю поверхность голени и укрепляется субпериостально к IV и V метатарзальным костям. Из разреза но наружной стороне стопы отсекается сухожилие m. peronaei brevis и при резкой пронации подшивается к крепкому сухожилию
т.
abductoris digiti V. Гипс в коррегиро-ванном положении на 4 недели. Операция Вульштейна, хотя основывается на активном сохранении абдукции и пронации стопы, однако при резкой костной деформации не может дать значительного эффекта. Люд-лоф (Ludloff), придавая также значение т. tibialis poster., пересаживает его на рего-naeus brevis после предварительной коррекции.—Разнообразные оперативные методы лечения К. требуют к себе критического отношения и соответствующих показаний. Они не исключают последующего ортопедического лечения. При наличии костного дефекта (чаще отсутствие внутренней лодыжки) или частичного дефекта tibiae консервативная терапия не дает хорошего результата. Если даже удается исправить деформацию в детском возрасте, наступает рецидив. В таких случаях после коррекции деформации следует попытаться пластически восстановить костный дефект или же после исправления длительно носить аппарат. При К., возникшей на почве бывшего остеомиелита, рубцы по внутренней стороне голени и стопы являются серьезной причиной рецидива. В таких случаях наряду с вмешательством на скелете показана кожная пластика.-—Metatarsus varus и pes adductus представляют лишь один компонент К.—аддукцию и легко поддаются лечению. У взрослых обычно-наступает настолько хорошее фнкц. приспособление, что они не замечают своего дефекта. В детском возрасте возможна бескровная редрессация с последующим длительным ношением ортопедического аппарата, пока наступит переформирование скелета в тарзо-метатарзальном сочленении.—Существует множество переходных деформаций
стопи
(см.), которые имеют специфическую этиологию и своеобразную пат.-анат. картину и требуют специального ортопедического лечения.—Приведенные методы консервативного и оперативного лечения К. при соответствующем выборе и систематичности дают надежные и вполне удовлетворительные результаты. Чем раньше начинать лечение врожденной К., тем оно легче и тем результаты его лучше. в. Чаклин.
Лит.:
Астров М., Из ортопедических наблюдений Госп. хирургической клиники САГУ, преимущественно лечения косолапости, костно-суставного туберкулеза и ложных суставов, Мед. мысль Узбекистана, т. II, 1927; Б о м Г., Консервативное лечение врожденной косолапости у взрослых, Нов. хир. арх., т. V, 1924; 3 и л ь б е р ш т е й н С; О методах лечения врожденной косолапости стопы, ibid., т. X, 1926,; К а с у м о в Г., К вопросу о лечении врожденной косолапости, Жури. теор. и практ. мед., т. IV, 1927; Остен-Сакен Э., Патогенез врожденной косолапости, Вестн. хир., т. VII, 1926; о н ж е, Амико-тические формы косолапости, Ортопед, и травмат., т. III, вып. 1—
2,
1929; Т р е г у б о в С, К лечению врожденной косолапости, Врач, дело, 1923, № 1—2; Т у р н ер Г., К вопросу о лечении косолапости, Рус. врач, 1914, № 34; Э п ш т е и н Г., Об оперативных вмешательствах при врожденной косолапости стоны, Вестн. хир., т.
VII,
1926; Aschner В. и. Kngelmann С, Konstitutionspathologie in der Orthopadie, Wien—Berlin, 1928 (лит.); Borchardt M., Die Chirurgie des Fussgelenkes und des Fusses (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. С Carre, II. к tilt-ner u. E. Lexer, B. VI, Stuttgart, 1923); E r 1 а с h e r Ph., Die Technik des orthopadischen Eingriffs В 1928; Fetscher R., TJber die Erblichkeit des angeborenen Klumpfusses,
Arch. f. Rassen – u. Gesell-schaftsbiologie, B. XIV, 1921—22; Finck J., Die Therapie d. Klumpfusse Neugeborener in den ersten Wochen nach d. Geburt, Zeitschr. f. orthop. Cbir B. XIII, 1904; Loeffler F., Zur Frage der Spit7-fussbeseitigung und zur Verhiitung von Rezidiven durch die Rotationsosteotomie beim kindlichen angeborenen Klumpfuss, Archiv fur kliniche Chirurgie B. CXXXIV, 1925; Nutt. Т., Diseases and deformities of the foot, N. Y., 1913; Ombredanne I-., Indications for operative treatment of congenital equi-no-varus clubfoot, Journal of bone and joint surgerv v. IX, 1927. &.