МЕНИСНИ СУСТАВНЫЕ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
МЕНИСНИ СУСТАВНЫЕ
(menisci articulares, мениски хрящевые, fibrocartilagines interarti-culares, межсочлеповные хрящи, disci articulares), хрящевые пластинки, расположенные между суставными поверхностями костей нек-рых суставов. Поверхности М. являются точным отпечатком соприкасающейся с ними костной поверхности; при выпуклых суставных концах
Рпс. 1. Схема различных стадиев в развитии диартроза: а —дна хондрогенных слоя, соприкасающиеся между собой после исчезновения среднего слоя, Ъ —образование суставной щели, с—сустав взрослого, d —сустав с мениском, занимающим всю суставную щель, е —сустав с мениском, занимающим только периферии щели: 1 —часть скелета в стадии хряща, У —костный скелет; 2—хон-дрогенпый сдой; 3 —мезенхима; 4— суставная щель; ,5—полость сустава; 6 —суставной хрящ; 7 —надкостница; S —мениск занимает щель; 9 —мениск занимает только периферическую часть суставной щели; 10 —боковые связки; 11 —синовиальная оболочка.
костей М. чаще всего бывают двояковогнутыми. Форма и размеры М. очень разнообразны: иногда М. занимают весь сустав, являясь полным диском (рис. 1) (discus articularis), отделяющим вполне две суставные поверхности костей, как напр. в височно-нижнечелюстном суставе; иногда М. в центре имеет отверстие и представляет плоское кольцо (рис. 1), тем самым допуская соприкосновение костей сустава друг с другом в центре этого хрящевого кольца, что опять-таки изредка наблюдается в том же височно-нижнечелюстном сочленении. В других случаях межсочленовый хрящ не только утерял свою центральную часть, но и часть своей окружности; тогда он принимает вид серпа (полумесяца), выпуклый край к-рого, более высокий, сращен с окружающими тканями, в то время как внутренний тонкий край лежит свободно внутри сустава. Примером такого вида М. являются М. коленного сустава.—У М. две гладкие поверхности покрыты синовиальной оболочкой и увлажняются синовиальной жидкостью. М. укреплены по своей периферии, но тем не менее постоянно следуют за смещениями костей сустава при движениях. М. состоят из фиброзных пучков и хрящевых клеток между ними.—Сосуды и нервы М. вступают в них с наружного края, проходят часть их толщи и ветвятся, не достигая их внутреннего края, нервы проникают в М. как с сосудами, так и самостоятельно. ОмбриологияМ. Различные части скелета в состоянии хрящевого остова не соприкасаются между собой непосредственно, как у взрослого; между ними па месте будущего сустава имеется более или менее утолщенная зона, названная (Henke) промежуточным диском. Этот промежуточный, или межхрящевой диск сам слагается из 3 различных слоев: среднего (мезенхимный слой) и двух краевых слоев, прилежащих к соответствующему хрящевому остову (хондрогенные слои). Из двух послед –
них слоев развивается хрящ суставных концов костей; из мезенхимного слоя развивается М. в суставах, где суставные концы костей соприкасаются друг с другом не во всех точках.— М. имеются в височно-нижнечелюстном, гру-дино-ключичном, ключично-акромиальном, коленном и лучезапястном суставах.
М. между суставным отростком нижней челюсти и суставной ямкой и суставным бугорком височной кости по форме близок к двояковогнутой ноперечностоящей пластинке (рис. 2). Такая форма необходима как компенсация при двух выпуклых поверхностях головки нижней челюсти и суставного бугорка височной кости (Бату-ев). Полость сустава делится мениском на две несообщающиеся между собой полости. Мениск вытянут в виде эллипса и расположен наклонно вниз вперед. Передняя часть передне-верхней поверхности М., соответствующая суставному бугорку височной кости,—вогнутая, задняя же часть этой поверхности, прилежащая к суставной впадине той же кости,—выпуклая; нижне-задняя поверхность М., прилежащая к суставному отростку нижней челюсти,—вогнутая. Края М. сращены с суставной капсулой, посредством капсулы М. соединен с верхней порцией т. pterygoidei externi (рис. 2). Во всех движениях нижней челюсти М. следует за суставным отростком нижней челюсти, но М. и нижняя челюсть не связаны между собой неподвижно; при открывании рта М. следует за нижней челюстью только до известного предела; при максимальном открывании рта М., сдвинувшись несколько вперед, останавливается, а суставной отросток нижней челюсти в своем поступательном движении вперед уже движется сам по нижней поверхности М., приближаясь к его переднему краю; при таком перемещении М. меняет свое положение из косого вниз вперед в горизонтальное и наконец в косое вниз назад (рис. 3). При замыкании рта все Рисунок 2. Сагитальный распил виеочно-нижнечелю-стного сустава, рот закрыт (левая сторона, внутренний сегмент распила):
1
—суставной бугорок височной кости; 2—мениск;
3
—суставная ямка височной кости;
4—
га. pterygoi-deus ext.;
5
—суставной отросток нижней челюсти.
Рисунок 3. Сагитальный распил височно-нияшечелю-стного сустава; а —рот закрыт, Ь —рот полуоткрыт, с—рот сильно открыт: 1~ мениск; 2—т. pterygoideus ext.; л—суставной отросток нижней челюсти; 4—задняя связка сустава; 5—наружный слуховой Проход; 6 —клетчатка позади суставного отростка нижней челюсти; 7— суставная ямка ви-еочнойкости; «—суставной бугорок височной кости.
движения совершаются в обратном направлении. В остальных перемещениях нижней челюсти (вперед, в стороны) как мало объемистых М. участвует в незначительной степени.— Патология. Изолированного заболевания нижнечелюстного М. клиника не знает, М. вовлекается в пат. процессы всего сустава; точно так же и лечение сводится к лечению сустава.— Грудино – ключичный сустав’ межсуставным хрящом разделен на две обособленные полости. М. неправильной формы, лежит косо сверху вниз снутри кнаружи; центр М. тонок, иногда, истончен до образования отверстия. Спереди и сзади М. прочно соединен со связками сустава, верхняя часть М. прочно связана с lig. interclaviculare; внизу М. обычно заходит на хрящ пер’вого ребра около грудины и изредка доходит до lig. costo-claviculare.—В сочленении ключицы и плечевого отроет-к а лопатки ключица часто (в 34%, Testut) отделена от плечевого отростка лопатки (acromion) мениском. М. в различных случаях выражен различно. Описывают 8 типов М. (Winslow, Weitbrecht, Testut) по степени его выраженности—от М. в виде незначительного хрящевого отщепления от суставного хряща acromion ‘а со свободным краем в суставе до степени полного М., перегораживающего сустав на две независимые друг от друга полости. Изолированных заболеваний и повреждений данных М. клиника не знает. М. коленного сустава. Кривизны суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости не совпадают друг с другом: вогнутость
Рисунок 5.
Рисунок 4.
1
—внутренний мениск колена; 2 и
10
— прикрепление заднего и переднего рогов внутреннего мениска;
3—
задняя крестообразная связка;
4—
Робертова связка бокового (наружного) мениска;
5
и
8
—прикрепление заднего и переднего рогов наружного мениска; 6—наружный мениск; 7—передняя крестообразная связка; 9—поперечная связка коленного сустава. Рисунок 5. Фронтальный распил правого колена, вид спереди:
1—
condylus lat.; 2—мениск наружный;
3—
мениск внутренний;
4
—крестообразная связка передняя; б—condylus medialis; в—капсула сустава. суставной площадки большеберцовой кости мала в сравнении с сильно выпуклой поверхностью мыщелков бедра. Глубина суставной площадки tibiae увеличивается хрящевыми полукольцами, толщина которых уменьшается от периферии к центру (рис. 4). У М. имеются два рога (передний и задний), две поверхности (верхняя и нижняя) и два края (наружный и внутренний). У взрослых верхняя поверхность вогнутая, нижняя—плоская; у детей (по наблюдениям Сироткина) и нижняя поверхность вогнутая; кроме того М. у детей скручен спиралью по его длинной оси. Будучи в поперечном сечении треугольными (рис. 5), М. своим внутренним острым краем вклинены в двугранное пространство (sinus condylo-tibialis) между мыщелками бедра и большеберцовой костью.—Форма М. стоит в связи с функцией нижних конечностей: они более развернуты, выпрямлены у приматов-прыгунов и близки к форме кольца у приматов-ползающих. В каждом колене два М.: внутренний в виде буквы С и наружный в виде буквы О, образующий почти кольцо, прерванное у eminentia inter – 8Дв condyloidea. M. укреплены своими рогами к большеберцовой кости; передние рога соединены между собой поперечной связкой. Рога М. по отношению к крестообразным связкам колена расположены следующим образом, идя спереди назад: прикрепление переднего рога внутреннего М. к tibia, передняя крестообразная связка, передний рог наружного М., прикрепленного впереди spina tibiae, задний рог наружного М. и задняя крестообразная связка. Связочный аппарат внутреннего мениска слабее наружного, зато фиксация его к капсуле сустава сильнее фиксации наружного М. Внутренний М. прочно сращен с медиальной боковой связкой колена; у наружного М. связи с соответствующей связкой совершенно нет. Кровь
Рисунок 6. 1— наружный мениск колена; 2—внутренний мениск; ,J—бугристость большеберцовой кости; 4— задняя крестообразная связка.
М. получают через артерии, идущие от капсулы и крестообразных связок. В лучших условиях питания по наблюдениям Геншена (Henschen, 1928) находятся передние и задние рога. Сеть сосудов в них проникает радиальными ветвями почти до свободного края М. В средних же отделах М. она распространена лишь в наружной их четверти (рис. 6). Вместе с сосудами на ту же глубину входят в М. и нервные стволы. Наличие такого развития сосудистой сети М. разрешает в положительном смысле бывший спорным вопрос о возможности развития воспалительных явлений в М. (гиперемия, инфильтрация и др.), описанных С. Ру (С. Roux) в 1895 г. в виде meniscitis chronica traumatica. Остальная же масса М. источником питания имеет синовиальную жидкость с ее хим.-биол.
А В
Рисунок 7. Смещение менисков (Mouchet et Taver – nier):
A
—нога вытянута—мениск смещен-кпереди;
В
—нога согнута’—мениск смещен кзади. свойствами, способными не только питать, но и рассасывать даже костно-хрящевые элементы суставов, подвергшихся деструкции (Цанов). Физиология М. колена. М. при сгибании и разгибании в колене неизбежно перемещаются вместе с мыщелками бедра (Пирогов), ггрй разгибании М. сдвигаются вперед, при сгибании—назад (рис. 7). М., находясь в углу между бедром и большеберцовой костью,
Рисунок 8. Сагитальный распил медиального мыщелка Седра, чтобы показать перемещение бедра при сгибании и разгибании; 1 и 2—точки, в которых бедро и больше-берцовая кость соприкасаются при разгибании; Г и 2′ —те же точки при сгибании; 3 —мениск.
не являются подобием подставки под пяткой укороченной ноги, т. е. они своей толщей по удлиняют конечности и высоты суставной щели. Удаление М. по большинству наблюдений нисколько не отзывается на работе сустава. Образовавшееся за отсутствием М. пустое место занимает синовиальная жидкость. При сгибании в колене при неподвижной голени мыщелки бедра катятся спереди назад и в то же время скользят сзади наперед (рис. 8). Помимо этого сгибание в колене сопровождается вращением бедра кнаружи, а разгибание— вращением бедра кнутри. При ротации голени кнаружи, когда чаще всего и происходят повреждения внутреннего М.,последний вместе с капсулой тянется сзади снутри вперед наружу, в то время как его задний рог отталкивается назад мыщелком бедра, скользящего в том же направлении. В результате сильной тяги М. это может повлечь отрыв переднего рога или продольное расщепление тела М. &д. сироткин – Мениспи т—повреждение полулунных хрящей коленного сустава—чаще всего встречается у людей, к-рые вследствие своей профессии вынуждены работать при согнутых коленях или производить резкие движения в коленных суставах (углекопы, горнорабочие, укладчики ковров, спортсмены). Этиологическим моментом является травма. Чаще поражаются мужчины. Преобладающий возраст — юношеский и средний. В отношении распространения большая частота поражений отмечается у зките-лей горных стран.—П атологоанатоми-ч е с к и е формы повреждений М. делятся на 1) отрывы от мест прикрепления (у переднего и заднего рогов и от суставной капсулы), 2) разрывы самой субстанции хряща (поперечный, продольный и лоскутообразный разрывы и раздробление хряща), 3) всевозможные комбинации этих раздроблений и 4) случаи с ненормальной подвижностью М. Центральная часть М. часто ущемляется суставными концами бедра и голени и вследствие повторных ущемлений во многих случаях выглядит утолщенной с искромсанными краями и Рубцовыми разрастаниями соединительной ткани. При гист. исследовании находят большое развитие сосудистой ткани, следы старых кровоизлияний, отечность соединительной ткани и переход части хрящевой ткани в соединительную. Как на очень редкое явление следует указать еще на кисты, встречающиеся в наружных М. и появляющиеся через несколько недель или месяцев после травмы. Механизм повреждения заключается в чрезмерной флексии и ротации коленного сустава, причем чаще всего страдает средний М. (175 случаев из 214 по Kroiss’y и 50 : 1 по статистике Morrison’а). Симптоматология сводится к ощущению резкой боли либо во всем колене либо же в части, соответствующей поврежденному М., немедленно после получения травмы; вскоре отмечается значительная припухлость, б. ч.
Sal
всего сустава; иногда б-ной не в состоянии выпрямить конечность; испытывает затруднение при ходьбе, особенно при спуске е лестницы. Течение б-ни либо таково, что консервативное лечение не дает результатов и приходится прибегать к оперативному вмешательству, либо же больной поправляется, но при наличии повреждения полулунного хряща М. подвергается рецидивирующим ущемлениям. Поводом в этом последнем случае слуэкит неудобное полозкгаше или поворот ноги во время работы, ходьбы и т. п., причем резкая боль в поврежденном суставе ощущается совершенно неожиданно, заставляя держать ногу в полусогнутом положении. Такие ущемления могут повтор яться, начиная от нескольких раз в день и в месяц и кончая редкими случаями в течение года.—Для установления диагноза необходимо исключить следующие заболевания: суставную мышь, разрыв внутренней боковой связки, повреждение передней крестовидной связки, привычный вывих patellae, недостаточность m. quadricipitis и tbc коленного сустава. Наиболее верным способом распознавания но-врезкдения М. является исследование рентгеновскими лучами. Для получения более рельефной картины можно наполнить суставную сумку колена с помощью двадцатиграммового шприца кислородом в количестве 100—250
см3.
При этом газ, проникая во все отделы сустава, обходит оба М. со всех сторон. Данные рентгена необходимы лишь для исключения других заболеваний; по отношению к диагнозу самих ме-нисцитов рентген, картина ничего не дает. Наиболее характерным диагностическим признаком служат явления рецидивирующего ущемления.—П р о г н о з в общем благоприятный.—Л е ч с н и е в острых случаях консервативное (репозиция М. с налозкением иммоби-лизирующей повязки, покой, ваины, массаж и другие физ.-торап. процедуры). В случаях отсутствия положительных результатов прибегают к оперативному вмешательству, заключающемуся либо в
частичной или полной экстирпации М. либо в его фиксации (meniscope-xia). Доступ к поврежденному М. наиболее рационально достигается путем arthrotomia lon-gitudinalis parapatcllaris и arthrotomia trans-versalis cum sectione ligamenti collateralis genu.—П рофилактика должна быть направлена на усиление отбора по отношению к специальным профессиям, причем особое внимание должно быть обращено на недопущение к работе лиц со слабостью связочного аппарата и arthritis deformans. Кроме того необходимо обратить внимание на условия самой работы, делать перерывы в работе для возвращения к нормальной статике и периодически подвергать специальному исследованию рабочих, долго работающих на данном производстве.
Лит.:
А б р а м о в а А., К вопросу о травматических повреждениях коленных менисков, Днепропетровский мед. ж., 1927, № 5—6; Б о б о в и ч И., Травматические повреждения полулупных хрящей коленного сустава и их лечение, Жл совр. хир., 1926, вып. 3—4; Заркевич Н., Диагностические перспективы при повреждениях менисков коленного сустава, Труды 3-го Всеукраинского съезда хирургов, Днепропетровск, 1929; Костснко М., О вывихе мениска коленного сустава, Харьков, 1907; Летник С, Анатомо-физиологические данные о менисках колейного сустава в связи с повреждением таковых, Нов. Хир. арх., 1926, № 41—42; Лившиц М., Повреждения полулунных хрящей коленного сустава, Вестник хир., 1927, № 32; М с к си н С, К вопросу о повреждении полулупных хрящей коленного сустава, Днепропетр. мед. ж., 1927, №3—4; О р-лов И., К лечению повреждений коленного сустава, Мед. мысль Узбекистана, 1927, Л»» G—7; Henscbeu Artericlle Gefassversorgung der Menisken d. Kniegelen-kos, Arch. i. klin. Chir., B. CLII, 1928; M a u с ] a i re, Meniacite chronique du genou non traumatique, Bull, et mem. de la Soc. anat. de Paris, v. XCIV, 1924; Mouchet A.&etTavernler L., Pathologic des meniscrues du genou, P., 1927;Seifert E., Biimenverletzungen der G-elenke (Chirurgie, hrsg. v. M. Kirsclmer u. O. Nordmann, B.& VII, AM.
3,
p. 1160, В.—Wien, 1928). См. также лит. к ст.
Коленный сустав.
Л, Лепилина-Брусяловекал.