НЕВРОТОМИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
НЕВРОТОМИЯ
, neurotomia (от греч. neuron — нерв и tome —■ сечение), полная поперечная перерезка нервного ствола. Невротомия является наиболее радикальным способом перерыва проводимости нерва. Первоначально невротомия была предложена Шлихтингом (Schlichting; 1748) как метод лечения невральгий тройничного нерва. Несколько позднее Кеню (Quenu) ввел невротомию для выключения болей при самопроизвольной гангрене. Более широкое распространение Н. получила со времени Штоф-феля (Stoffel; 1911). Последний предложил, для уменьшения и даже полного уничтожения тяжелых спастических парезов конечностей (верхних и нижних) рассечение двигательных нервных ветвей, идущих к пораженным мышцам. За последние 8—10 лет показания для Н. значительно расширены. Этому много способствовало и способствует стремление использовать Н. как метод лечения (Молотков) нек-рых заболеваний, связь которых с нервной системой до сих пор или оспаривалась (хрон. незаживающие язвы голени, самопроизвольная гангрена и др.) или даже совсем не подозревалась (туб. язвы языка и др.). Однако в практической работе раздвигать столь широко показания для Н. пока преждевременно. Имеющийся уже сейчас по этому вопросу довольно большой клин, материал показывает, что наряду с блестящими терап. результатами после Н. наблюдаются и очень тяжелые осложнения в виде стойких парестезии, отеков, болей, трофических расстройств и т. д. Больше того, в нек-рых случаях создается впечатление, что Н. как бы активируют пат. процесс, по поводу которого они были произведены. Поэтому круг их применения пока что целесообразнее ограничить теми случаями, где иные методы лечения как терап., так и хир. порядка оказываются бессильными. Т. о. прямыми показаниями для Н. в наст, время нужно считать стойкие, не поддающиеся иным видам терапии расстройства в области чувствительной, двигательной, вазомоторной, секреторной и «трофической» функций нервной системы, причем описываемая операция допустима в большинстве случаев только в области тех спинномозговых нервов, двига –
4 47
тельная функция которых не имеет существенного значения (например п. peronaeus prof, в нижней трети голени, межреберные нервы и т. п.). Из этого исключаются конечно случаи с нарушением двигательной сферы, где оперативное вмешательство предпринимается как-раз на двигательных нервных волокнах. Техника Н. Операция Н. слагается из двух моментов: обнажения нерва и его перерезки. Первый момент проводится согласно общехирургическим правилам. Место разреза, направление его и длина определяются данными топографической анатомии и правилами оперативной хирургии. Внешний вид нерва обычно позволяет без особого труда различить его среди окружающих тканей. Более ответственным является второй момент—выделение нерва из окружающих тканей и его перерезка, требующие некоторых специальных приемов. Изолирование нерва должно производиться на возможно малом протяжении. Обычно 1х/з—2
см
бывает вполне достаточно, чтобы произвести невротомию. Анат. препаровку нервного ствола с целью обнажения его на большом протяжении нужно считать абсолютно противопоказанной. Подобный прием ведет к излишней травме нервного ствола, нарушению его питания и образованию обширных рубцов со всеми вытекающими отсюда последствиями (парестезии, отеки, невромы и т. д.). При изолировании нерва из окружающей клетчатки необходимо избегать захватывания его пинцетом: для фиксации его правильнее пользоваться маленьким тупым крючком (металлическим иЛи стеклянным), на к-ром нерв приподнимается из своего ложа. По окончании изоляции под нерв подводят марлевую турунду, после чего приступают к его рассечению. Лучшим инструментом для этой цели является бритва или острый, как бритва, скальпель. Ножниц не следует применять, так как они раздавливают нервные волокна. Сечение следует производить по возможности в один прием, чтобы получить ровную гладкую поверхность поперечника нерва. Одним из основных моментов этой части операции является тщательная остановка кровотечения из перерезанного нерва, так как образующиеся на почве гематомы внутри-ствольные рубцы создают значительное препятствие для прорастания осевых цилиндров. Обычный прием гемостаза—наложение пинцета с последующим лигированием сосуда—здесь не применим в виду возможного сдавливания отдельных нервных волокон, что впоследствии может вызвать ряд болевых симптомов. Наиболее целесообразна легкая тампонада кровоточащих концов нерва марлевым шариком в течение 5—10 минут. По окончании туалета раны концы пе
ререзанного нерва сближаются почти до соприкосновения двумя эпиневрально наложенными шелковыми швами (см.
Нервный гиов)
[рекомендуется оставлять между концами промежуток в 2—3
мм,
что создает наиболее выгодные условия для последующей регенерации (Nageotte)]. Там, где калибр нерва очень мал (п. interosseus dor-salis), или расхождение концов его не пре – I вышает 3—4
мм,
наложение швов излишне. В этих случаях проксимальный и ди-стальный отрезки нерва тщательно укладываются конец-в-конец, и соединительнотканное влагалище, в котором помещался нерв, закрывается 1—2 швами. Операция заканчивается послойным зашиванием тканей наглухо.—Почти все Н. производятся под местным обезболиванием (1%-ный раствор новокаина). Лишь в редких случаях (например – операции на Гассеровом узле) дается наркоз. Частные случаи невротомии при различных заболеваниях (по областям). Голова. Наиболее часто производят невратомию по поводу невра-льгий тройничного нерва. В начале заболевания обычно перерезают пораженные ветви в периферических отделах, а именно—у места выхода их на лицо (см.
Trigeminus ner-vus).
—Neuralgia n. g l oss o-phary n-gei. Прекрасные результаты по данным американских и русских авторов дает перерезка языко-глоточного нерва. От предлагаемого Денди (Dandy) внутричерепного доступа к этому нерву лучше воздерживаться, т. к. этот путь технически довольно труден. Одинаковые результаты получаются и при рассечении нерва на шее, что значительно проще и безопаснее. Доступ—разрез в 8—10
см
от верхушки сосцевидного отростка по направлению к середине подъязычной кости, на поперечный палец кзади и ниже угла нижней челюсти. Околоушная железа оттягивается кверху, m. ster-no-cleido-mastoideus и т. stylo-hyoideus смещаются лятерально, вглубине под нижним краем m. stylo-pharyngei, на наружной сонной артерии находят нерв. Н, ‘языко-гло-точного нерва дает также положительные результаты в смысле уничтожения болей и при неоперабильных раках языка и туб. язвах его. В последних случаях отмечается даже зарубцовывание язв. — Шея. Neuralgia cervico-occipitalis. Хороший терап. результат дает рассечение п. occipitalis major. Доступ—поперечный разрез в 6—7
см
длиной сзади, на уровне остистого отростка II шейного позвонка, начиная от срединной линии. Послойно перерезаются m. cucullaris, т. splenius capitis,.m. semispinalis. Вглубине, на т. obliquus са-pitis int., располагается затылочный нерв.— Боли при туб. язвах в области гортани; положительный результат дает перерезка верхнего гортанного нерва (п. 1а-ryngeus sup.). Доступ—разрез в 5—6
см
по переднему краю грудинно-ключично-соско-вой мышцы, начиная от угла нижней челюсти и вниз. Мышца оттягивается кнаружи, сосудистый пучок (сонная артерия и яремная вена)—-кнутри. Вдоль задней поверхности последнего проходит п. vagus, а ме-диальнее, в верхнем углу раны, располагается п. laryngeus (рисунок 1).—Гипери-дроз поло в! и н ы лица. Во многих случаях удается получить прекращение потоотделения путем рассечения п. auricularis magni. Последний обнажается по заднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы на протяжении ее средней трети. — Phre-I n i с о t о m i a—перерезка п. phrenici. Грудь. Neuralgia intercostalis «(локализуетсягл. обр. в V—IX межреберных нервах и сопровождается иногда сыпью в виде herpes zoster). В тяжелых случаях показано рассечение пораженных нервов. Доступ—параллельно нижнему краю соответ –
Рисунок 1. Оперативный доступ к п. laryngeus sup.:
1—
место перерезки гортанного нерва; 2—п. vagus;
S—
a. carotis int.;
4.—
m. sterao-cleido – mastoideus. ствующего ребра, на 0,5
см
книзу от него, делают разрез (6—7
см),
начиная на четыре пальца в сторону от линии остистых отростков. Послойно доходят до наружной межреберной мышцы, к-рую рассекают у места прикрепления ее к ребру. При оттягивании ее книзу обнажается нерв. Кроме указанных невральгий перерезка межреберных нервов (в комбинации с вырыванием центрального и периферического концов) применяется иногда при табетических кризах (Le-riche и др.).—В ерхние конечност и.—
Рисунок 2.& Рисунок 3.
Рисунок 2. Твердый отек тыла кисти до невротомии. Ямка от давления пальцем. Рисунок 3. То
те
после невротомии. Твердый отек тыла кисти, сопровождающийся обычно рефлекторной контрактурой разгибателей пальцев. Прекрасные результаты дает рассечение п. interossei dors. (ram. n. radialis) (рисунки 2 и 3). Доступ—разрез по тыльной стороне предпле – чья в средней трети его по линии, соединяющей головку луча с его шиловидным отростком. Нерв лежит на membrana interossea между m. extensor pollicis longus и brevis. Положительный результат дает перерезка этого же нерва при незаживающих язвах на тыле кисти.—Б-нь Рено, рентген. о ж о. г и, экземы. Опыт лечения их Н. пока определенных результатов не дает. Обычно перерезают при этом в нижней трети предплечья п. medianus—при локализации процесса на ладонной стороне дисталь-ных фаланг 1-го—3-го пальцев, п. ulnaris (ram. superfic.) — при поражении концевых фаланг 4-го—5-го пальцев, ram. superficia-lis n. radialis — при наличии процесса на тыле 1-го—3-го пальцев. При сухих формах экзем на ладонной поверхности предплечья рассечение п. cut. antibrachii med. в нижней трети плеча дает в ряде случаев положительный результат. Нижняя конечность за последнее время является особенно часто объектом вмешательства на периферических нервах по поводу различных пат. процессов. X р он. незаживающие язвы голени. При локализации их на внутренней поверхно-: сти голени (в нижней трети ее) перерезает –
Рисунок 4. Оперативный доступ к п. saphenus: 1— lamina vasto-adductoria; 2— m. sartorius; з— п. saphenus; 4 — ramus saphenus a. geau supremae; 5— m. gracilis; 6— n. obturatorius; 7 —анастомоз.
ся п. saphenus. Доступ—разрез (8—10
см)
ведется по заднему краю портняжной мышцы (m. sartorius) на 4 пальца выше внутреннего мыщелка бедра. Мышца оттягивается кпереди и под ней в жировой клетчатке обнажается п. saphenus (рисунок 4). При другой, более редкой локализации язв, а именно— на внутренней же стороне, но в верхней трети голени, хороший эффект дает рассечение п. obturatorH (технику обнажения см. ниже). При положении язв на задней и наружной поверхности голени можно пытаться перерезать п. cut. surae med. et lat., но в большинстве случаев эти Н. мало действительны. Статистика результатов после Н. при язвах дает 70—72% непосредственного успеха. Стойкие результаты (от 1 до 3 лет) наблюдаются в 20—25% (рис. 5 и 6). В течение ближайшего полугода рецидивируют 18—20%.—С амопроизвольные гангрены. Наибольший процент успеха 1 дает перерезка п. peronaei prof. Это нужно считать одинаково правильным как для начальных форм, так и для форм с развившимися гангренозными очагами. При этом местоположение очагов (на стопе или пальцах) особой рота не играет. Нерв обнажают разрезом (6—7
см
длиной) в средней
Рисунок 5. Рисунок 6.
Рисунок 5. Незаживающая язва голени (давность 1 год) до невротомии. Рисунок 6. То же после невротомии. Гладкий рубец на месте бывшей язвы. Продолжительность наблюдения 4 года. трети голени, на палец отступя кнаружи от crista tibiae. Раздвинув m. extensor hallucis longus. и m. tibialis anterior, находят в глубине между ними на межкостной перегородке нерв. Если терапевтич. эффект указанной Н. оказывается недостаточным, то добавляют к ней перерезку п. cut. su-rae medialis в под-колен. ямке при локализации гангрены на мизинце или же перерезку соответствующей ветви п. peronaei superfi – ^f;^;,?’»™^0^1^!1 cialis при наличии ЛЯ„„~ г,™ ™ ™ ганГрен03Ных язв на других пальцах ноги. От перерезки таких крупных нервных стволов, как например п. ischiadicus и даже п. tibialis и п. peronaeus comm. (в подколенной ямке), лучше воздерживаться. Терапевт, ценность подобных Н. более чем проблематична, причиняемые же ими двигательные расстройства невыгодно отражаются на функции конечности. Непосредственный успех после невротомии приса-мопроизвольн. ган
гангрена обеих ног до не-.вротомии.
Рисунок 8. То ще после нев-
тоенё постигает (П— Т0Т2.МИД n’ peronaei рг0″ хреис дин ш ае i uo fundi. На месте язв глад – 65%. Рецидивы В кие рубцы. Продолжитель – течение ближайше – ность наблюдения 2V2 года. го полугода Отмечаются в 10—15%. Продолжительность терап. эффекта в отдельных случа ях прослежена до четырех лет (рисунки 7 и 8). Кроме самопроизвольной гангрены рассечение п. peronaei profundi дает хорошие результаты при твердом отеке тыла стопы, при болезни Келера, а также при болезни Мортона. Расстройства двигательной сферы. Болезнь Литля, спастические параличи при повреждениях спинного-мозга и гемиплегиях. Относительно хороший фнкц. результат получается при перерезке п. obturatorii. Доступ—вертикальный разрез (10—12
см
длиной), начинающийся на. границе средней и внутренней трети Пупартовой связки. Послойно обнажается промежуток между. m. pectineus и т. adductor longus. При оттягивании m. pectinei кнаружи в глубине раны под фасцией делаются видимыми все ветви п. obturalorii (рис. 9).— Имеются еще некоторые формы заболеваний, которые пытаются лечить ьевротомией. Сюда в первую очередь нужно отнести т. н. рефлекторные эпилепсии, отдельные случаи лечения к-рых Н. дали положительный результат. Что касается довольно большой группы злокачественных новообразований, то попытку лечить их Н. пока что –
Рисунок 9. Оперативный доступ к п. onturatorius: 1— fascia m. obluratoris ext.;2—п. obturatorius; 3 —a. obturaloria; 4—fascia peetinea; 5—m. pectineus; 6— m. adductor longus.
нужно признать неудавшейся. ОН. при невромах—см. Неврома. Лит.: Макаренко А., Случай самопроизвольной гангрены, леченной невротомией, Нов. хир., т. VIII, № 3, 1929; Малиновский 3,, Электрические исследования при невротомиях, Тр. XX Съезда росг. хирургов, М., 1930; Молотков А., Патогенез кожно-костных расстройств и опыт нового способа хирургического их лечения, Вестн. хирургии и пограничных областей, т. I, 1922; он же, Трофическая функция нервной системы как основа патологических процессов в хирургии, Рус. физиол. ж., т. VIII, в. 5—6, 1925; Пуссен Л., Основы хирургической невропатологии, ч. 1, Петроград, 1917; ТурнерГ.,0 так называемой опухоли стопы, Нов. хир. арх., т. VI, кн. 14:, 1925; Ш а м о в В., Повреждения и заболевания спинномозговых нервов (Руководство практической хирургии, т. II, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова, С. Федорова, М.—Л., 1929); Lehmann W., Grundziige der Neurochirurgie, Dresden—Lpz., 1930 (лит); Wischnewsky A. S., Experimented klin. Untersuchungen z. Frage der Ge-nese u. Beliandlung chron. tropischer Geschwiire, Arch, f. klin. Chir., В. CLIV, H. 1—2, 1929. См. также лит. к ст. Нервный шов. А. Вишневский.