ПАЛЬПАЦИЯ

ПАЛЬПАЦИЯ (от лат. palpatio—ощупыва-нно, прощупывание), метод исследования тела или органов при помощи осязания с целью обнаружения нек-рых явлений в организме, а также изучения физ. свойств органов и топографических соотношений между ними.—■ П. представляет один из методов физ. исследования, широко применяемый в повседневной врачебной практике. П. в широком смысле была известна еще в древности. О ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Но этот метод врачи применяли гл. обр. для изучения физ. свойств поверхностно расположенных органов (напр. кожи, суставов, костей) или пат. образований (опухолей), а также с целью изучения свойств пульса. Для обнаружения некоторых физ. явлений во внутренних органах П. стали пользоваться в сравнительно недавнее время. Так напр. изучение голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка вошло в клинику приблизительно в половине 19 в. со времени Лаеннека, Пьорри, Шкоды (Laennec, Piorry, Scoda) и др., а систематическая П. брюшной полости—только с конца 19 века, главным образом после опубликования работ Гленара (Glenard), Образцова, Гаусма-на, Стражеско и др. В зависимости от цели, к-рую преследуют, от органа или системы, которую исследуют, П. ведут различно, но всегда по определенным правилам, при несоблюдении к-рых результаты П. бывают неясными, а иногда и ошибочными. Напр. кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку, с целью определения их толщины, упругости, эластичности и пр.; ощупывают пульс, прикоснувшись пальцами к артерии в месте прохождения ее с целью определения свойств артериальной стенки, характера и качества пульса; ощупывают грудную клетку, приложив руку к ней плашмя и заставляя б-ного громко произносить отрывистые звуки с целью определения характера дрожания грудной клетки (см. Голосовое дрожание); кладут плашмя руку на живот и делают всякого рода движения рукой при поверхностной, ориентировочной П., или же вдавливают руку при глубокой П., согнув пальцы определенным образом, пользуясь приближением их к задней брюшной стенке во время выдоха и скользят по ней (скользящая П.) (см. Живот); вкладывают один или несколько пальцев во влагалище или прямую кишку при гинекологическом исследовании (см. Акушерское исследование, Гинекологическое исследование) и т. д. Но при всем разнообразии техники во всех случаях применения П. в основе метода лежит определенное ощущение у исследующего от осязания или при-| косновеиия его пальцев или руки к ощупы-I ваемому объекту и от движения последнего (Гаусман). П. сердца производят с целью определения местонахождения верхушечного толчка сердца, изучения его свойств, а также для отыскания нек-рых колебаний и дрожаний в предсердечной области (кошачье мурлыканье, короткие толики при ритме галопа, шум трения перикарда), наблюдающихся при заболевании клапанов сердца, миокарда или перикарда. Нек-рые клиницисты (Bard) придают П. сердца при диагностике его заболеваний большее значение, чем перкуссии или даже аускультации.—П. сердца производится в вертикальном или лежачем положении б-ного. Врач, сидя слева от б-ного, кладет на предсердечную область два или три пальца своей руки или даже всю ладонь, стараясь во-первых определить местонахождение верхушечного толчка, его свойства, протяженность, смещаемость при глубоком дыхании или при перемене положения б-ного, распознать, положительный ли он или отрицательный (не совпадающий с систолой сердца) и во-вторых прощупать нормальные тоны сердца. Развитие подкожного жира, мышц, ау женщин большая грудная железа, нередко мешают П.; для облегчения последней другой, свободной рукой по возможности отодвигают толстый слой ткани в области сердца и после этого производят П. При П. верхушечного толчка определяют его местополо^кение, частоту биения толчка, регулярность ритма, а также силу. У жирных субъектов вследствие большой толщины грудной стенки, а у эмфизема-тиков вследствие нахождения впереди сердца легких толчок или не прощупывается вовсе или же бывает резко ослаблен. Толчок слабеет при скоплении жидкости в сердечной сорочке, остром миокардите, понижении энергии сокращения сердца в стадии асистолии и усиливается во время возбуждения сердца или при его гипертрофии. В нек-рых случаях сердечный толчок приобретает следующие особенности: он может стать куполообразным (choc en d6me), производя впечатление подкатывающегося во время систолы под пальпирующие пальцы полушара, что наблюдается при значит, гипертрофии левого сердца, гл. обр. при недостаточности клапанов аорты; иногда к верхушечному толчк
у, перед ним в пресистоле или же после него в протодиастоле, присоединяются добавочные толчки, во время к-рых также выслушиваются добавочные тоны (ритм галопа). При недостаточности аорты в стадии декомпенсации левого сердца добавочный протодиасто-лический толчок может быть настолько выражен, что верхушечный толчок сердца становится двойным (Стражеско). Наконец в редких случаях во время толчка может наблюдаться сотрясение всей предсердечной области, что бывает при ранних экстрасистолах, когда сердце не наполнено еще в достаточной мере кровью, или при совпадении систолы предсердий с систолой желудочков при поперечной диссоциации в сердце (Стражеско). Нормально только у худощавых людей, особенно при возбужденной деятельности сердца, в предсердечной области прощупываются короткие сотрясения, соответствующие нормальным тонам сердца. При усилении тонов сердца (I тона при сужении двустворки и II при склерозе аортальных или пульмо-нальных клапанов, а также при повышении артериального давления) прощупываются в предсердечной области соответственно тонам короткие толчки. При воспалении сердечной сорочки и грубых наслоениях на перикарде прощупывается в середине систолы и середине диастолы, особенно в сидячем или наклонном кпереди положении б-ного, шум трения перикарда. Особое дребезжание (fremissement) прощупывается при сужении или расширении отверстий сердца. Оно напоминает кошачье мурлыканье (cataire) и зависит от звуковых вибраций, к-рые производит ток крови на месте сужения или расширения русла, или нарушения клапанов сердца. Это дребезжание встречается чаще всего у верхушки при сужении двустворки, во II межреберном проме – жутке справа—при сужении аорты и слева—-при сужении легочной артерии; но оно, может наблюдаться также у мечевидного отростка при сужении трехстворки и недостаточности аорты. П. пульса играла всегда выдающуюся роль в распознавании б-ней. Начав применять ее за 2 000 лет до хр. э. (Китай), врачи широко ею пользуются и в наши дни. П. пульса даёт возможность судить о ритме и силе сердца, об артериальном давлении, о состоянии периферических артерий, иногда о заболевании клапанов сердца и о лихорадочном состоянии. Можно пальпировать – любую артерию, но удобнее ощупывать поверхностно расположенные артерии, как напр. лучевую артерию, височную или сонную артерии. В практике чаще всего пальпируют лучевую артерию. Полезно одновременно или последовательно прощупывать лучевые артерии на обеих руках, чтобы избежать ошибок вывода при аномалии развития или расположения лучевой артерии, а также для установления разницы свойств пульса в лучевых артериях (аневризма аорты, сужение плечевой артерии). Пальпируют лучевую артерию между шиловидным отростком лучевой кости (resp. сухожилием длинного супинатора) и сухожилием внутренней лучевой мышцы, положив в лучевой жолобок концы трех пальцев—указательного, среднего и безымянного. Во время ощупывания производят различные давления на артерию то одним то другим пальцем, а также прижимая артерию к подлежащей кости, перекатываются через нее, сдвигая в поперечном к оси артерии направлении, с целью выяснения физ. свойств стенок артерии и напряженности их. П. артерий дает возможность судить о физ. свойствах артериальной стенки (эластичности, ригидности, узловатости и пр.), о частоте, ритме, скорости пульса, силе пульса и его напряженности (см. Пульс), а также о влиянии фаз дыхания на деятельность сердца и свойства пульса. П. легких и плевры через грудную клетку пользуются с целью определения различных хрипов, шума трения плевры, шума плеска при наличии жидкости и газа в плевре, & а также для определения зыблений в области грудной клетки, изменения резистентности ее стенок, определения ненормальных пульсаций и пр. П. позволяет определить в области грудной клетки гнойные поверхностные скопления (абсцес, флегмона.), а также прорывы под кожу гнойного плеврита. В нек-рых случаях П. обнаруживает пульсацию легкого, зависящую от передачи на легкое движений пульсирующей опухоли (аневризмы, соприкасающейся с большими сосудами опухоли легкого, желез и пр.). При расслаблении мяг-гих частей грудной клетки и скоплении жидкости в плевре, особенно слева, через жидкость могут передаваться на грудную клетку движения сердца, что обнаруживается П. грудной клетки (см. Плеврит). П. грудной клетки пользуются также для определения изменения в характере голосового дрожания, что имеет очень важное значение для распознавания различных заболеваний легких и плевры (см. Голосовое дрожание)
.
П. брюшной полости наряду с рентгеном является главным методом физ. исследования при диагностике заболеваний ее органов. Этот метод, значение к-рого для кли – ники раньше других оценили французские врачи (Glenarcl), разработан гл. обр. русскими терапевтами (Образцов, Гаусман, Страже-■ско и Др.). Заслугой Гленара является, с одной стороны, предложение метода П. брюшной полости, с другой—стремление ввести в клинику систематические исследования брюшной полости и наконец указание, что П. поддаются не только солидные органы брюшной полости, но и разные отделы кишечника. Однако Гле-нар, установив, что слепая, поперечная ободочная и S-образная кишки иногда могут быть прощупаны, все же считал, что «прощу-пываемость» их служит указанием на иат. их состояние. Только Образцов, разрабатывая совершенно независимо от Гленара методику исследования жел.-киш. тракта, убедился в том, что «прощупываемость» различных отделов желудка и кишок наблюдается и при фи-зиол. условиях, и дал впервые точное и подробное описание физ. свойств каждого из прощупываемых отделов в нормальном их состоянии. Это обстоятельство во-первых положило основание тому, что П. наравне с другими физ. методами вошла в клин, практику, во-вторых дало возможность изучать еще в до-рентгеновскую эпоху топографические отношения в брюшной полости на живом человеке и в-третьих дало возможность из сравнения физ. свойств органов и их топографических отношений в норме и при различных патологических состояниях делать чрезвычайно ценные для диагностики заболеваний брюшной полости заключения. В дальнейшем сам Образцов и его ученики (Стражеско, Руткевич, Михайлов и др.) и особенно усердный последователь Образцова Гаусман разработали в деталях технику П. брюшной полости, изучили, какие органы и их отделы могут быть прощупаны и при каких обстоятельствах, а также подробно описали нормальные пальпаторные свойства органов и свойства их при самых разнообразных пат. процессах в них и т. о. вместе с западноевропейскими, преимущественно французскими клиницистами окончательно укрепили положение П. брюшной полости как метода, без которого обойтись в клинике совершенно невозможно. Однако овладение методом П. и пользование ею в целях диагностики—задача трудная, требующая изучения метода и упражнения в течение долгих лет под опытным руководством и при контроле рентгеном, ла-паротомией и секцией. Этим обстоятельством можно объяснить то, что еще и в наше время многие, даже опытные клиницисты не владеют в достаточном совершенстве этим ценным методом.—Техника и обстановка у различных клиницистов, владеющих методом П., не во всех деталях одинакова и отличается то положением рук исследующего, то полояге-нием б-ного во время исследования, то наконец положением врача по отношению к больному. Описываемый ниже метод пальпации принадлежит русской школе (Образцов-Гаус-маи-Стражеско). Приступая к П., нужно прежде всего позаботиться о том, чтобы брюшная полость была наиболее доступна для прощупывания, т. е. чтобы мускулатура брюшного пресса у исследуемого была расслаблена и чтобы исследующий своими прикосновениями и приемами не вызывал ее напряжения. С этой целью б-ной, расслабив всю свою мускулатуру, дол – жен спокойно лежать на удобной, не слишком мягкой постели или кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и спокойно и глубоко дышать, пользуясь диафраг-мальным дыханием, причем голова его должна покоиться на небольшой, не особенно мягкой подушке. Врач должен сидеть с правой стороны кровати,- лицом к б-ному, на твердом табурете или стуле», высота сидения которых должна быть в уровень с ложем б-ного. Помещение, в к-ром исследуют, должно быть теплым, а живот б-ного должен быть совершенно обнажен. Руки у врача должны быть теплыми и сухими. Исследование нужно производить осторожно и нежно, не причиняя по возможности боли, т. к. всякое прикосновение холодными руками или грубое, причиняющее боль исследование вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что затрудняет ощупывание органов брюшной полости. У лиц со вздутым животом иногда приходится предварительно освободить кишечник путем назначения слабительного или клизмы, а для достижения полного расслабления мускулатуры брюшного пресса нужно производить исследование в теплой ванне. Такова обстановка исследования при П. живота в лежачем положении. Однако ограничиваться исследованием только в лежачем – положении не следует, т. к. нек-рые органы или их отделы, опускаясь по законам тяжести, когда
исследуемый встанет, становятся более доступными ощупыванию (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезенка, почки, слепая кишка, опухо-В стоячем положении обследуются обр. подложечная область и боковые отделы брюшной полости (фланки) (рис. 1). Цель, которая преследуется при П., заключается, содной стороны, в том, чтобы убедиться в наличии нормальных топографических отношений и в нормальном физ. состоянии органов, с другой, чтобы в случае развития какого-либо пат. процесса, меняющего морфол. состояние органов и их топографические соотношения или извращающего их функцию, обнаружить его и затем составить представление о его локализации, природе и характере. Для этого пользуются двоякого рода ощупыванием—поверхностным и глубоким, позволяющим познакомиться с физ., а иногда и с фнкц. состоянием органов, и определить положение их в брюшной полости, т. е. выяснить топографию брюшной полости (топографическая П.).—П оверхностная ориентировочная П. производится таким образом, что врач, заняв описанное положение, кладет свою правую руку на живот б-ного плашмя или слегка согнувши пальцы и шаг за шагом, осторожно, не стремясь особенно проникать вглубь, пальпаторно исследует все области живота, обращая прежде всего внимание на напряжение брюшного пресса, болезненность его и локализацию последней. В случае значительного увеличения парен –

РИС. 1.

ли). гл. химатозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также появления больших опухолей, даже поверхностная П. дает много данных для диагностики. Однако детальное всестороннее ознакомление с состоянием брюшной полости и ее органов, а также с их топографией, дает только глубокая систематическая П., причем для ощупывания желудка и кишок необходимо применять методичную глубокую скользящую П. по методу Гленар-Образцов-Гаусмана. Приступая к глубокой П., нужно всегда помнить об анат. отношениях брюшной полости, о форме, о физ. свойствах органов и их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституции б-ного, состояния его упитанности, расслабления брюшной мускулатуры—«нужно думая пальпировать и пальпируя думать» (Boas). При прощупывании органов нужно пользоваться дыхательными экскурсиями их и исследовать органы по строго определенному плану и порядку, начиная с органов более доступных для П. и переходя к менее доступным. Наиболее приемлемой является такая последовательность: S-Romanum, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки (pars caecalis ilei или ileum terminate), желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, 12-иерстная кишка, поджелудочная железа и почки. П. органов нужно производить по определенным правилам, от строгого соблюдения к-рых зависит успех ее. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю,-вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой, тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физ. свойствах. При глубокой П., «основанной на том, что проникают вглубь верхушками пальцев, осторожно подвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись, пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. По достижении достаточной глубины согласно принципу Гленар-Образ-цова скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней. Смотря по направлению органов, скользящие движения идут сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка) или изнутри кнаружи (слепая кишка, S-образная кривизна), переходя в б. или м. косое направление по-мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Т. о. скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на нек-ром расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда паль^ цы перешли на другую его сторону; при этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней» (Гаусман).;—Производят П. обычно одной правой рукой или т. н. двойной рукой, когда правая рука пальпи – рует, а левая, будучи положена сверху, надавливает на нее, или же наконец обеими руками одновременно (бимануальная П.). Если пальпируют одной рукой, то другой пользуются или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля пальпации с целью восприятия в этом месте сопротивления брюшной стенки, а следовательно расслабления брюшного пресса в районе ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке, или наконец для прощупывания органа между двумя руками. П. кишечника. Прощупывание S-R о-mani ведется справа сверху и снутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети lineae umbilico-iliacae (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости). Пальпация производится сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или локтевым краем мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т. е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, но затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) кишка при дальнейшем движении рукивыскаль-зывает из-под пальцев и в этот момент пальпирующие пальцы обходят кишку почти по всей ее периферии, т. е. прощупывают кишку (рис. 2). Применяя описываемую методику, удается прощупать S-Romanum у 90—95 из 100 ч

Изучайте:

  • HYPER IDROSIS
    HYPER IDROSIS, poly(h)idrosis, гипергидроз, потливость, фнкц. расстройство потовых желез, характеризующееся усиленным о...
  • PITYRIASIS
    PITYRIASIS (от греч. pityron—отруби), со времени Виллана и Бейтмена (Willan, Bateman> морфологич. термин для обознач...
  • РИНОСКОПИЯ
    РИНОСКОПИЯ (от греч. rhis—нос и skopeo— смотрю), метод исследования носовой полости, при помощи к-рого она может быть о...
  • ЦЕЛЛЮЛЕЗА
    ЦЕЛЛЮЛЕЗА, клетчатка, главная составная часть стенок растительных клеток, полисахарид (С6Н10О5)ж. В наиболее чистом вид...
  • ЭНХОНДРОМА
    ЭНХОНДРОМА, enchondroma, опухоль из хрящей ткани, развивающаяся обычно в центральных частях костей и костных образовани...