ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ

ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ (pelveoperitonitis, s. peritonitis pelvis circumscripta), местное, ограниченное воспаление брюшины малого таза. Свободного перитонеального пространства в малом тазу in vivo фактически не существует—имеются только щелевидные (капиллярные) пространства между прилегающими друг к другу органами, содержащие небольшое количество серозной жидкости, которая дает этим органам возможность перемещаться без трения. Анат.-физиол. особенности тазовой брюшины, играющие роль при ее воспалении, следующие: 1) брюшина здесь в изобилии снабжена кровеносными и лимф, сосудами, особенно в корнях брыжеек (мезосальпинкса, мезовария, мезодесмы круглой связки). •/) Тазовая брюшина обладает большой всасывающей способностью (хотя и значительно меньшей по сравнению с верхними отделами брюшной полости), причем всасывание идет здесь двумя путями— кровеносным (растворимые в воде вещества) и лимфатическим (коллоидные взвеси и микробы). 3) Пристеночная тазовая брюшина является чрезвычайно чувствительной к болевым раздражениям, в противоположность висцеральному листку, который в здоровом состоянии мало или почти невосприимчив к болям; брыжейки тазовых органов очень чувствительны к болевым раздражениям, но особенно большой чувствительностью обладает дно заднего Дугласова кармана. 4) Тазовая брюшина у женщин в отличие от мужчин сообщается через влагалище, матку и трубы с внешним миром—обстоятельство, играющее весьма важную роль при распространении инфекции в пределах малого таза. 5) Брюшина малого таза, как и других отделов брюшной полости, обладает большой пластической способностью—при всякого рода воспалениях она благодаря быстро развертывающимся процессам организации эксудата быстро склеивается с соседними органами, и это склеивание ограничивает и локализует инфекцию. 6) Большую роль при патологических процессах в тазу играет сальник (см.). 7) У женщин, в отличие от мужчин, в малом тазу скапливается сравнительно большое количество серозной жидкости; такой «физиол. асцит» Новак (Novak) ставит в связь с развитием фоли-кула и образованием желтого тела и приписывает ему важную роль в переходе вышедшего из лопнувшего фоликула яйца в канал трубы. 8; Тазовая брюшина обладает большой устойчивостью по отношению к инфекции и воспалительным процессам, идущим снаружи; экстра – и ретроперитонеальные гнойные очаги редко прорываются в полость малого таза, причем только в тех местах, где брюшина крепко спаяна с подлежащими органами или тканями [напр. через стенку Фаллопиевой трубы при pyosalpinx (см.)]. Ограниченный перитонит (пельвеоперито-нит) в большинстве случаев является вторичным заболеванием, т. е. инфекция поступает здесь из какого-либо соседнего органа. У женщин самой частой причиной П. является инфекция, идущая со стороны труб (П. трубного происхождения). При остро протекающем сальпингите, когда абдоминальное отверстие трубы еще не успело закрыться, микробы могут непосредственно попадать из канала трубы на брюшину и инфицировать ее, при зара-щении же абдоминального отверстия микробы могут заноситься на серозную оболочку тазовых органов по лимф, сосудам. П. может возникнуть далее в результате прорыва пиосаль – пинкса, после вскрытия абсцеса яичника или параметритического гнойника. К нему наконец может повести инфицированная заматоч ная кровяная опухоль. Помимо указанных причин исходным пунктом для П. может послужить стенка самой матки—или непосредственно (при раках матки, при разрыве распадающихся миом), или через посредство лимф, системы (особенно при послеродовых заболеваниях, инфицированных выкидышах), или наконец благодаря травме и поранениям матки (а иногда влагалищных сводов) при попытках вызвать аборт (нечистые инструменты, введение инфицированных или раздражающих жидкостей). Иногда эксудативный П. возникает в области культи после операции. Третьей причиной возникновения П. являются заболевания кишечника (особенно гнойные перитифлиты и сигмойдиты).—Чаще всего возбудителем П. являются гонококки, при тяжелых же формах П., ведущих к образованию заматочного гнойника (абсцес Дугласа), возбудителем его чаще бывает стрептококк (в первую очередь — Streptococcus putrificus). Гейнеман (Heynemann) на 33 обследованных бактериологически абсцесах в заднем Дугла-совом кармане в 14 обнаружил стерильный гной (вероятно гоноройного происхождения), в 14—анаэробного стрептококка, в 6—кишечную палочку вместе с другими микробами и в 2—кишечную палочку в чистой культуре. Егерроос (Jaegerroos) при гнойных дугласитах в 65% находил по преи
муществу стрепто – и стафилококков, в 10%—парастрептококков, в 15%—гонококков ив 10%—гемолитического стрептококка. Патологоанатомические изменения при П. весьма разнообразны, причем они часто не соответствуют сопутствующим клин, явлениям. В общем здесь можно различать прежде всего начальный стадий воспалительного раздражения тазовой брюшины, характеризующийся активной и пассивной гиперемией, серозным пропитыванием тканей, воспалительным отеком, затем дальнейшие стадии, когда при нарастании воспалительных явлений секреция делается обильнее и образуется эксудат. Различают серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гемора-гический, ихорозный П. При этом различные микробы могут давать разный по характеру эксудат: гонококки ведут к образованию богатого фибрином эксудата, что способствует быстрой ликвидации процесса в смысле его ограничения полостью таза, стрептококки дают б. или м. жидкий выпот с большим количеством хлопьев, при стафилококковом П. эксудат имеет обычно чисто гнойный характер, кишечная палочка и анаэробные микробы придают эксудату зловонный характер, пневмококки обусловливают образование фибринозных налетов желтого и даже зеленого цвета и густого, сливкообразной консистенции выпота, без всякого запаха. В практическом отношении указанные особенности не играют существенной роли. В громадном большинстве случаев эксудативный стадий при П. является вместе и стадием локализации воспалительного процесса, стадием его отграничения. В области пораженной брюшины образуются спайки, сращения с сальником и др. органами в зависимости от анат. отношений; т. о. при П. отграничивается от остальной брюшины или вся брюшина таза или та или иная ее часть. Если в эксудате много фибрина и секреция не очень обильна, то сращения и выпот образуются в непосредственной близости послужившего источником заболевания органа—получаются perimetritis, perisalpin-gitis, perioophoritis, s. periadnexitis. Т. о. периметрит, периаднексит и П. в этом смысле— понятия совпадающие (Гейнеман). Если же спайки и склеивание не препятствуют распространению эксудата, то последний скапливается в самом глубоком месте брюшины, на дне заднего Дугласова кармана, образуя за-маточный гнойник (см. Pyocele retrouierina) или абсцес Дугласова пространства. Кишки, особенно сигмовидная, и сальник образуют крышу для скопившегося воспалительного выпота и в силу этого преграждают инфекции путь для дальнейшего распространения. Если инфекция захватила пузырно-маточную впадину, то в отграничении выпота и создании крыши принимает участие и мочевой пузырь. Когда воспалительный процесс в тазовой брюшине закончился, причем раздражение ее было незначительным и спаек образовалось немного, напр. при асептических П., то восстанавливаются прежние нормальные отношения (исход в restitutio ad integrum). При других условиях после рассасывания эксудата могут остаться большие сращения. Часто и такие сращения настолько рассасываются, что тазовые органы сохраняют свою подвижность, но в большинстве случаев последствия П. в виде смещений матки и придатков остаются на всю жизнь. Не так редко эксудат в заключительном стадии П. нагнаивается; особенно часто такой исход имеет место при за-маточных абсцесах. Симптоматология, клиническое течение и диагностикаП. В клин, картине П. преобладающее значение имеют местные признаки; в этом собственно и заключается особенность П., отличающая его от общего перитонита. К симптомам этим относятся прежде всего боли внизу живота и в области таза, не одинаковые по своей интенсивности и характеру, в одних случаях они бывают не особенно резко выражены, в других, наоборот, являются очень сильными. Особенно сильны боли в начале процесса, в стадии активной гиперемии; в дальнейшем, в стадии выпота и образования отека, интенсивность их значительно притупляется. При этом гоноройные процессы всегда протекают очень болезненно, т. к. при них активная гиперемия длится значительно больше, чем при септических П. Помимо самостоятельных болей при П. наблюдается болезненность и чувствительность при пальпации, отчетливо выраженный симптом Блюмберга, болезненность при дефекации и мочеиспускании. Повышение t° чаще умеренное (до 38°), иногда же довольно значительное (до 40°), но без ознобов и потов. В зависимости от стадия заболевания тип температурной кривой бывает также различен: в начале б-ни t° имеет тип постоянной лихорадки (лишь с небольшими ремиссиями); после же того как процесс, отграничиваясь, делается местным (осумкование выпота), t° (особенно при пуерперальном П.) принимает
ясно выраженный ремитирующий характер (большие падения до нормы). Такая же t° имеется при начинающемся расплавлении эксудата. Попытки определить тип температурной кривой, характерный для того или дру – гого возбудителя П., успехом не увенчались. Пульс при П. несколько чаще, чем это соответствует t° (выше 100). Из других симптомов П. следует отметить тошноту, иногда рвоту, икоту, метеоризм, сухой обложенный язык. Общее состояние б-ной при пельвеопе-ритонитекак правило значительно нарушено, хотя все явления этого порядка обычно скоро проходят. При бимануальном исследовании в начале заболевания имеется резистентность и болезненность в области заднего Дугласа, resp. того или другого задне-бокового свода, в стадии же выпота—наличие эксудата, локализующегося или сзади от матки или сзади и сбоку, не сливающегося со стенками таза, с ясными контурами снизу (слизистая влагалища при этом не инфильтрирована, подвижна) и неясными, уходящими вверх границами. Эксудат этот может быть прощупан неясно и при пальпации снаружи, причем при перкуссии его границы притупления не совпадают с пальпаторными данными (припаянный кишечник маскирует картину). Обычно стадий острых явлений при П. проходит быстро, в 3—5 дней, после чего процесс переходит в подострое состояние, к-рое продолжается несколько (3—5) недель. Как конечную форму П. различают хрон. П., при к-ром имеются т. н. резидуальные явления—соединительнотканные спайки и утолщения брюшины, смещения матки, придатков и проч. Впрочем хронич. П. может возникать и сразу как таковой, без предшествующего острого стадия, например при туберкулезе. Выздоровление и восстановление трудоспособности после П. наступает в среднем через 6—8 недель; при осложнениях (тромбофлебиты, вскрытия гнойн. эксудата в мочевой пузырь, прямую кишку и др.) выздоровление затягивается (до 3—4 мес, даже до 6 мес. и больше). При установлении сроков восстановления трудоспособности после П. следует всегда учитывать наклонность процесса к частым рецидивам под влиянием усиленных движений, грубых врачебных манипуляций (форсированное лечение), простуды, чрезмерных половых сношений и пр. Прогноз quoad vitam при П. в общем следует считать благоприятным, хотя никогда не надо забывать, что П. может перейти в общий перитонит (случаи прободного перитонита после прорьюа пиосальпинксов, абсцесов Дугласова пространства и пр.). Ухудшает предсказание при П. наличие вторичной инфекции, особенно при гоноройном П. (присоединение кишечной палочки, анаэробного стрептококка и др.), а также вскрытие гнойного эксудата в кишку и мочевой пузырь (интоксикация, кахексия, пиелит и т. д.). Что касается прогноза П. в смысле restitutio ad in-tegrum половой сферы в анат. и фнкц. отношениях, то его следует считать как-раз наоборот неблагоприятным—П. оставляет после себя большое количество довольно серьезных изменений в женском половом аппарате, причем еще спустя долгое время на этой почве могут развиться очень серьезные последовательные заболевания, как внутреннее ущемление кишок и пр. При распознавании П. прежде всего надо найти исходный пункт заболевания. Тщательно собранный и надлежаще истолкованный анамнез, а также всестороннее объективное исследование обыкновенно дают возможность установить диагностику. Возникновение заболевания на исходе менструации, наличие в анамнезе белей, гонореи, беременности с подозрением на нечисто сделанный аборт, явления со стороны мочевого пузыря и прямой кишки—все эти моменты должны быть учтены при распознавании П. При диференциальном диагнозе с практической стороны наибольший интерес представляет своевременное исключение воспаления червеобразного отростка (терапия разная: при апен-диците—немедленная операция, при П.—■ выжидательное лечение). В качестве опознавательных пунктов помимо указанных выше анамнестических моментов необходимо при подозрении на апендицит иметь в виду следующее: более ранний и более резко выраженный defense musculaire при апендиците, более частая рвота при нем, характерная для апен-дицита первичная локализация самостоятельных болей и болезненности при пальпации в начале заболевания (симптомы Мак Бернея, Ланца, Кюммеля, Ровзинга, Образцова, Сит-ковского и др., см. Аппендицит), боль и чувствительность в области большой подвздош-но-поясничной мышцы при активных и пассивных движениях правой ногой, отраженные боли в области пупка и желудка, отсутствие SR или небольшое ее ускорение в первые 30 часов заболевания апендицитом и др. Отличительное распознавание П. от заматочной кровяной опухоли долж

Изучайте:

  • КУРИНЫЕ САРКОМЫ
    КУРИНЫЕ САРКОМЫ с «фильтрующимся вирусом» являются объектом многих интересных исследований. Опухоли птиц, в...
  • ГЕОТРОПИЗМ
    ГЕОТРОПИЗМ (от греч. ge—земля и tre-ро—поворачиваю), или геотаксис, явление реагирования нек-рых организмов на действие...
  • АРИСТОТЕЛЬ
    АРИСТОТЕЛЬ (384—322 до хр. э.), великий греч. естествоиспытатель и натурфилософ; происходил из врачебной семьи; 17 лет ...
  • ДУНКАНА
    ДУНКАНА СПОоОБ (Duncan), отделение последа от стенки матки, описанное Дунканом в 1875 г ду. При этом способе не образуе...
  • ДУОДЕНАЛЬНЫЙ ЗОНД
    ДУОДЕНАЛЬНЫЙ ЗОНД, дуоденальное зондирование и дуоденальное содержимое. Попытки получить дуоденальное содержимое для ди...