ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
обнимает собой время от момента окончания операции до выздоровления б-ного. Одновременно с двумя другими актами, обеспечивающими успех операции,—подготовкой к операции (см.
Предоперационный период)
и самой операцией (см.
Операции)
—правильное проведение П. п. играет важнейшую роль в своевременном восстановлении сил б-ного, а грубые ошибки ухода могут повлечь роковые последствия. Поэтому правильное проведение П. п. является не менее ответственным звеном, чем сама операция. Нормальным мы могли бы назвать П. п. тогда, когда реактивные изменения как со стороны раны, так
51»
и со стороны отдельных органов, систем и всего организма не превышают грани умеренной реакции, естественной после оперативного вмешательства. Однако резкой границы между «гладким» и «осложненным» течением П. п. найти нельзя. Многочисленные факторы и эндогенного и экзогенного характера способны влиять на оперированного. Поражение или нарушение функции какого-либо органа сказывается на других органах и на всем организме. Иногда какие-либо осложнения возникают совершенно неожиданно при казавшемся гладким течении; иногда же непосредственно за операцией в состоянии б-ного можно отметить симптомы как-будто начинающегося серьезного осложнения, но они быстро исчезают и П. п. течет гладко. Эти факты требуют неусыпного внимания хирурга в течение всего пребывания оперированного в б-це. Во-первых даже при гладко протекающем П. п. всегда имеются нек-рые жалобы больных, всегда есть реактивные явления как со стороны раны, так и общего состояния организма. Степень этой’ реакции зависит не только от существа болезни, характера операции, степени и качества предоперационной подготовки, но и от самого б-ного с его физ.-псих. status’ом, с его гено – и фенотипическим анамнезом, с его проф.-бытовой стороной жизни. Поэтому понятие «гладкого» П. п. является лишь условным. Во-вторых все моменты, участвующие в операции,—психика б-ного, наркоз, болезненность при недостаточном обезболивании, охлаждение, положение на операционном столе (привязывание), вынужденное положение после операции, а иногда и до нее, t°, инфильтрат в брюшной полости, характер самой операции, степень потери крови, количество оставленных лигатур, размозжение тканей инструментами, тампоны и дренажи и т. д.—как агенты механического, физического, химического и биологического порядка изменения в организме. Применительно к учению о воспалении (см.
Воспаление)
«гладкий» П. п. можно назвать нормергическим, а осложненный—гиперерги-ческим. В первом (ыормергическом) состоянии реакция организма носит умеренный характер, напр. t° повышена, но не сильно (37—37,5°), обмен нарушен, но незначительно, апетит слабый, но быстро восстанавливается, сдвиг белой крови есть, но непродолжительный и незначительный и трактуется как закономерная реакция на всасывание белков и т. д. Период десенсибилизации наступает в сроки, общепризнанные нормальными (7—14 дней—в зависимости от характера б-ни, операции и сил больного). К означенному сроку б-ной выписывается из б-цы, чувствуя себя физически и психически здоровым. При втором виде П. п.—гиперерги-ческом—мы имеем оба периода, и период сенсибилизации и десенсибилизации, иными. Мы имеем ряд симптомов с характером резко вы- раженной сенсибилизации (см.
Анафилаксия).
Иногда этот стадий может быть настолько резко выраженным или настолько затянуться, что состоянию больного может угрожать серьезная опасность. Иногда при переходе в стадий десенсибилизации, фазу «выздоравливания», мы не будем иметь «нормального» постепенного перехода, а будем наблюдать декомпенсацию, неполную десенсибилизацию со стороны различных органов или всего организма в целом (суб-фебрильная t°, сдвиг крови, неполная компенсация сердца, печени и т. д.). Нормергическое течение П. п. требует б. ч. лишь правильного ухода, правильной, если можно так выразиться, «хирургической» гигиены П. п. Вторая же форма—гиперергическои реакции организма—требует не только внимательного ухода, наблюдения и профилактики, но и применения целого ряда терап. мероприятий. Последние имеют своей целью иногда ослабить симптомы сенсибилизации, иногда же,’ наоборот, усилить нек-рые симптомы в период десенсибилизации. В противном случае здесь мы можем получить такие отклонения в организме со стороны различных систем, которые уже будут трактоваться как П. осложнения. Эти осложнения могут носить характер новых болезненных форм и
потребовать принятия мер по отношению ко всему организму (сепсис, анемия) или по отношению к отдельным органам (метастатический абсцес в печени после апен-дектомии и т. д.). Т. о.сущностьП. п. требует от хирурга знаний: 1)& методов ухода за б-ным и режима питания, 2)& методов профилактики различных послеоперационных осложнений, 3) характера этих осложнений, 4) мер воздействия на них. Уход за оперированным б-ным должен включать в себя всю сумму воздействий на организм, составляющуюся из внимательной профилактической оценки состояния каждого органа в отдельности и принятия своевременно соответственных мер к поддержанию или восстановлению нормальных анат.-физиол. соотношений, нарушенных в предоперационном периоде, во время операции или непосредственно после нее. Уход за оперированным должен быть направлен к быстрейшему восстановлению физиол. состояния и функций, в первую очередь сердечно-сосудистой, нервно-психич. и пищеварительной систем, с одной стороны, и к восстановлению правильного обмена,—с другой. В последнем вопросе правильный диетич. режим имеет не последнее место.—У ход за кожей должен пользоваться законным вниманием. Рекомендуется тщательный осмотр и перестилка постели больного, т. к. складки белья, крошки хлеба, иногда выделения из раны, неровности матраца создают страдания б-ному, вызывают бессонницу, раздражают кожу, вызывают ряд пат. изменений со стороны ее. Особенно внимательное отношение требуется к волосистым частям (голова, подмышечные впадины, паховые сгибы), области заднего прохода и промежности. Требуется частый осмотр этих участков и применение гиг. мер, особенно у жирных или истощенных б-ных. Рекомендуется протирание кожи спиртом с водой, одеколоном, присыпка складок и сгибов индиферент-ными порошками. Отсутствие правильного ухода за кожей может повести к ряду таких серьезный явлений, как
пролежень
(см.), рожа, фурункулез. Затем в П. п. иногда наблюдаются различные сыпи. Своевременно заметить их, дать им объяснение, принять меры к ликвидации их, если это б. или м. невинные сыпи (медикаментозные) или изолировать больного, если эти сыпи являются симптомами какого-либо инфекционного заболевания, особенно у детей (скарлатина),—задача, выполнимая только при неуклонном внимании к коже. Наконец тщательным уходом за кожей воздействие распространяется за пределы ее, т. к. значение кожи как органа, способствующего дыханию и выделению, известно. В П. п. правильная функция кожи чрезвычайно ценна также и потому,
•17
что с нее достигается воздействие (рефлекторно) на важнейшие жизненные центры продолговатого мозга. Уход за мышцами и суставами часто не включается в сумму методов ухода за оперированными б-ными. Между тем мышечный аппарат, с одной стороны, непосредственно связан с движениями суставов, с другой стороны, он представляет собой большой массив, где наиболее сильно и активно происходят окислительные процессы. Если в нормальных условиях жизни эти процессы протекают по определенным закономерностям, то нарушение обмена в П. п. особенно ска’зывается на органах движения, которые иногда в течение большого периода лишены нормальных функций. Поскольку нормальная функция мышцы—чередование покоя и сокращений, то естественно в П. период должно быть уделено максимальное внимание движениям различных групп мышц. Этот фактор, недооценивавшийся раньше, теперь завоевывает себе законное место в хир. отделениях. Вопрос о ранних движениях, о массаже мышц, о ранних сгибаниях, поворотах, о дыхательной гимнастике, о раннем вставании теперь дебатируется все больше и больше и был предметом больших прений на XXII съезде хирургов СССР (1932 г.). Почти единогласно принято положение, что движения должны начаться возможно раньше. Многие хирурги разрешают движения тотчас же после операции. Определенная группа хирургов занимает еще более решительную позицию, отправляя б-ных с операционного стола после полостных операций пешком в палату. Данные современного состояния вопроса не оставляют сомнения в необходимости ранних движений, ранних поворачиваний, раннего вставания (2—6-й день) при неосложненном течении после простых операций апендицита и др. лапаротомий, но здесь должна быть строгая индивидуализация, строгий учет всех данных, касающихся. больного. Нельзя настаивать на раннем вставании вопреки желанию б-ного. Факт, что часть хирургов, особенно гинекологов, когда-то провозгласивших как принцип раннее вставание, теперь оставили его как не оправдавший надежды на уменьшение П. осложнений, говорит о том, что
нельзя механически подходить к такому сложнейшему в биологическом отношении процессу, как П. п. Осложнения будут и при раннем и при позднем вставании, если будет положен в основу выбора механический, а не биологический подход. Несомненно в последние годы у нас произошел значительный сдвиг в смысле раннего вставания и больные покидают постель гораздо раньше, чем 10 или 15 лет тому назад. При уходе за мышечно-двигатель-ным аппаратом надо помнить, что нередко у больных после продолжительного лежания развиваются контрактуры больших суставов, напр. коленных после чревосечения; поэтому под них доляшы быть подложены валики или подушки, должны производиться физ. упражнения, массаж. Во избежание развития конской стопы должны быть подставки в конце постели, благодаря к-рым нога сможет сохранять правильное положение. Уход за сердечно-сосудистой системой должен быть в центре внимания с момента операции и до выписки б-ного. Хирургия богата фактами нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в самые разнообразные моменты: в первые часы после опе – рации и в последние часы перед выпиской из б-цы. В виду того, что на эту систему более чем на какую-либо другую действуют самые разнообразные факторы, слагающиеся из доопе-рационного состояния этой системы и привнесенных различными моментами предоперационного, операционного периода, систематическое внимание к состоянию кровообращения должно быть обеспечено. Внимание должно быть направлено на каждое звено сердечно-сосудистой системы: сердечную мышцу, большие сосуды, вены и капиляры. Лишь такой анализ состояния сердечно-сосудистого аппарата может помочь выяснить те или иные сосудистые расстройства, предупредить осложнения и принять меры по отношению к последним. Один и тот же симптом может зависеть от сердца, от венозного застоя, паралича или спазма капиляров. Иногда при уходе за больным достаточно дать ему правильное положение, уменьшить сдавление диафрагмы раздутым желудком или кишками, положить грелку к ногам или др. частям тела после обескровливающей операции, поднять ноги, забинтовать их, чтобы достичь лучших результатов, чем при другой, более сложной терапии. Наполнение сосудов, опустевших от потери крови во время операции, энтеральным (капельные клизмы, микроклизмы из теплого фи-зиол. раствора) или парентеральным способами (под кожу, в вену), поднятие сердечно-сосудистого тонуса при помощи фармакологических средств (камфора, кофеин, дигален), введение адреналина (1
см3
в 500—1 000
г
физиол. раствора), вдыхание С02 для усиленного возбуждения дыхательного центра продолговатого мозга, введение морфия при рефлекторных (боли) раздражениях сердца—вот арсенал средств ухода за сердечно-сосудистой системой. Уход за дыхательным аппаратом также занимает важное место. Здесь может наступить асфиксия, непосредственно зависящая от наркоза (см.
Наркоз общий).
Даже при «нормальном» течении П. п. отмечается уменьшение дыхат. экскурсий, как это доказано спирометрически (Корганова и др.). Охлаждение, наркоз, положение на спине, местная анестезия с рефлекторной задержкой дыхания, рефлекторная защита от болей, уменьшение дыхательных экскурсий самим б-ным и т. д.-—все это создает предпосылки к возможности застойных явлений в легких. Поэтому и профилактические мероприятия должны быть направлены против застоя и связанных с ним воспалений и отеков. Меры ухода: равномерное согревание тела, устранение охлаждающих моментов, приподнятое положение грудной части (особенно у пожилых людей) или дыхательная гимнастика. компресы, банки, повертывание на бок, грелки, диатермия области легких при наличии застойных явлений, улучшение вентиляции в палате, устранение рефлекторной задержки дыхания (морфий при болях), раздражение дыхательного центра вдыханием С02, обтирание грудной части туловища, наркотики при кашле. Понятно, что первой профилактической мерой послеоперационного периода в отношении легких будет правильно проведенный наркоз, легочная гимнастика до операции, а также устранение болей во время самой операции и во избежание эмболии, бережное отношение к тканям при разъединении и соединении их. Профилактически непосредственно после операции рекомендуется (Bier) эфир внутримышечно (по 1
см3),
дигален, камфора. Уход за желудочно-кишечным трактом должен проявиться по отношению ко всем отрезкам его, начиная от полости рта и кончая задним проходом. Жел.-киш. тракт резко реагирует на акт операции (в особенности при чревосечении), особенно при неправильном или недо