ПРОГНОЗ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПРОГНОЗ
(от греч. prognosis—знание наперед, предсказание), предсказание течения болезни. Предсказание может быть высказано в основных чертах и касаться только исхода б-ни (жизнь—смерть, выздоровление неполное и полное—prognosis quoad vitam и quoad va – letudinem completam), но можно предсказывать и подробности: наступление улучшений и ухудшений, влияние б-ни на работоспособность и общэе состояние ит. д. Разбор прогностических суждений показывает, что для предсказания прежде всего имеет значение правильно поставленный диагноз б-ни. Для многих болезней прогноз вытекает непосредственно из распознавания, особенно в случаях тяжелых. Установление наличия распространенного рака заставляет считать П. вполне определенным. С другой стороны, насморк или легкая царапина позволяют предвидеть благоприятное течение болезни. Нетрудно однако заметить, что даже в таком примитивном виде прогностические рассуждения имеют много уязвимых мест, несмотря на безусловно достоверный диагноз. В первом примере положение о том, что запущенные раки смертельны, в редких случаях, при удачной операции, допускает исключение. Обращаясь ко второму примеру, нельзя не иметь в виду, что всякий насморк, даже самый легкий, может дать осложнение, и тогда П. изменится в зависимости от этого осло. кне-ния. Поэтому, не говоря уже о том, что отсутствие осложнений в момент прогноза должно быть установлено, заключение о безопасности заболевания данного больного насморком требует оговорки. Приведенные примеры выбраны из областей, в к-рых исключения настолько редки, что практически никаких сомнений не возникает. Оба предсказания основаны на повторных наблюдениях, результаты которых могли быть приведены в статистическую форму (число выздоровевших: число заболевших) или же как статистически необработанный материал сохранились в памяти врача (врачебный опыт). Разбор более сложного случая выясняет невозможность высказываться всегда с такой уверенностью, как это было только-что сделано. Обыкновенно ответ на вопрос о выздоровлении не укладывается в категорическое утверждение: все или ничего. Пусть речь идет о б-ном, страдающем сыпным тифом. Здесь с самого начала возникает трудность. Во-первых, смертность от сыпного тифа в зависимости от эпидемии несколько колеблется. Зная цифру смертности для данного времени, можно бы вероятность выздоровления оценить опять отношением (число выздоровевших: число заболевших). Но такой вид предсказания хорош для статистических выводов, например в страховом деле, и совершенно не удовлетворяет потребностей индивидуального П., который для врача и для б-ного представляет наибольший интерес. На основании статистики можно сделать вывод, что б-нь, хотя и опасна (дает высокую смертность), но в большинстве случаев все-таки заканчивается выздоровлением. Попадет ли данный больной в число этого большинства, решается вовсе не на основании статистики, а на основании других соображений. Клин, опыт показывает, что благоприятное или неблагоприятное течение б-ни связано с многими обстоятельствами, значение к-рых даже не всегда ясно. Так, сыпной тиф у женщин протекает часто легче, чем у мужчин, а у детей неизмеримо легче, чем у взрослых. При других заболеваниях те же самые данные могут иметь иное значение. Диабет например у детей протекает гораздо хуже, чем у взрослых. Знание течения б-ни предостерегает от многих ошибок. К концу второй недели даже при благоприятном течении сыпного тифа пульс часто делается слабым, кровяное давление падает и сознание затемняется. Появление этих же симптомов в первые дни делает предсказание тяжелым. Точно так же известно, что грудная жаба дает основание всегда ожидать тяжелого приступа, как бы хорошо б-ной себя ни чувствовал. Поставить при этой б-ни безусловно благоприятный П. было бы неправильно. Тщательно разбирая картину псих, состояния больного, психиатр предсказывает, что вслед за периодом депрессии последует период возбуждения. В других случаях он предостерегает от попытки к самоубийству. П. ухудшается при комбинации нескольких б-ней. Особенно велико значение т. н. осложнений, к-рые могут оказаться для б-ного более тяжелыми, чем основная б-нь. Их появление может быть обусловлено необыкновенно сложно и даже казаться совершенно случайным. Тем не менее известно, что при определенных заболеваниях следует ждать определенных осложнений (воспаление легких у сердечного б-ного, гангрена у диабетика, пиелит при заболевании спинного мозга). При всяком заболевании может возникнуть что-нибудь непредвиденно
е, что совершенно изменит предсказание. Этим и объясняется, почему всякий II. должен ставиться с большой осторожностью. Немалое значение для П. имеет терап. вмешательство. Дифтерия, диабетическая кома, гумма, ущемленная грыжа, вывихи и переломы причлечении и без лечения прогностически расцениваются совершенно различно. При хир. вмешательстве требуется отдельное рассмотрение тяжести б-ни и тяжести операции. Влияние факторов, не связанных непосредственно с б-нью, бытовые условия, мешающие больному ; лечиться, беспечность и нежелание изменить образ жизни, увлечение работой, связанное часто с напряжением сил до физиол. пределов, оказывают также влияние на течение б-ни и часто решают П. Дать какое-либо общее методическое руководство для прогностических суждений, не легко. Во всех случаях необходимо мысленно представить
себе
течение б-ни, приспособляя общую схему заболевания к данному б-ному. Чем дальше заглядывать вперед, тем труднее предсказание. Предвидеть непосредственную или во всяком случае близкую опасность часто можно, принимая во внимание сознание, пульс, характер дыхания, секрецию мочи, кроветворение и другие важные жизненные функции, по к-рым мы судим о состоянии сил б-ного. Чем бы ни было вызвано падение одной из этих функций, оно всегда должно расцениваться серьезно и склонять в сторону неблагоприятного П., если только нет возможности быстрого терап. вмешательства. Представим себе посиневшего, покрытого потом человека с широкими зрачками, плохим пульсом и тяжелым дыханием. Приходится ставить тяжелый прогноз, ограничиваясь близоруким неполным распознаванием удушения неизвестно от чего. Но нередко опасения вызывает судьба больного и в более отдаленном будущем, когда наблюдается неуклонное падение питания. Кахексия заставляет только глухо подозревать где-то существующую опухоль и тем не менее вполне определенно ставить дурной П. В физике, химии и других дисциплинах течение сложных явлений иногда изображается кривыми. На основании таких кривых—если они не закончены и наб – людение прервано—часто можно предсказать, как процесс пойдет дальше, предполагая, что «ход кривой» определился. Аналогичный принцип в известной мерз применим и в клинике. Небольшая субфебрильная температура, существующая уже давно, далеко не всегда может быть объяснена. Множество предположений может быть приведено для ее объяснения, но ни одно из них не настолько прочно обосновано, чтобы дать ключ для прогноза. Прямое наблюдение больного, к-рый в течение долгого времени от своей t° не истощается и не страдает, а может быть даже поправляется, указывает на благоприятный ход его б-ни и позволяет ставить хорошее предсказание. П. в только-что приведенных случаях поставлен независимо от диагноза только на основании отдельного симптома течения бэлезни и оценки общего состояния. Убедительность’ предсказания различна, достигая в одних случаях почти силы доказательства, в то время как в других П. является почти что угадыванием событий. И наконец очень часто П. вообще не может быть поставлен. Прогностические заключения подве ржены большому риску ошибки. Один из трудно устранимых источников ошибок зависит от личности врача, его впечатлительности и сочувствия к страданиям больного. Остерегаться нужно подавляющего влияния свежего воспоминания. Только-что виденный подобный разбираемому случай невольно склоняет к сходному П. Особенно часто ошибки происходят от недостаточной осмотрительности, благодаря чему упускается из виду какая-нибудь важная сторона клин, картины или окружения б-ного. Способность владеть своими вниманием и эмоциями и трезво оценивать положение б-ного принадлежит далеко не всем в равной мере. Во все времена существовали врачи, к-рые славились своими прогнозами. Гиппократ, придававший столь большое значение П. и даже озаглавивший свой труд «Prognostikon», был знаменитым предсказателем древности. Во Франции современниками отмечались удачные прогнозы Шар-ко и Бушара, в Германии—Лейдена. У нас особенно ценились предсказания С. Корсакова и Захарьина. Умение ставить правильный П. и верно оценивать положение б-ного приобретается опытом и упражнением и часто основано на очень тонком наблюдении. С уверенностью можно ориентироваться только в привычной обстановке. Поэтому так трудно предсказывать не в своей области. Так, общее тяжелое состояние больного, вообще знакомое всякому врачу, моясет показаться терапевту совершенно безнадежным, если оно наступило после хир. осложнения или эклямптического
приступа, в то время как хирург и гинеколог будут смотреть на дело совсем иначе. Необходимо дать себе отчет в том, что значит «верный прогноз». Истощенному б-ному с бугристой печенью, большим асцитом, диспепти-ческими явлениями и кровавой рвотой поставлен диагноз рака желудка, и предсказание на этом основании дано плохое. Однако вскрытие не обнаруживает рака, а выясняет, что в основе б-ни лежал цироз печени. Хотя предсказанная гибель осуществилась, по существу П. был неправильно обоснован. Если бы была указана невозможность установить диагноз, но в то же время поставлен плохой П. на основании существующего общего тяжелого состояния и потери сил, то в этом случае все соображения оказались бы более правильными. Впрочем далеко не всегда легко решить вопрос о правильности П., т. к. ставивший П. обыкновенно не приводит данных для его подтверждения и часто даже сам не отдает себе отчета, как он пришел к высказанному предсказанию. В разбираемом примере решающее значение имеет общее тяжелое состояние больного, к-рое заставляет ставить плохое предсказание, а с другой стороны, склоняет кдиагнозу новообразования. Между тем для утверждения П. как более убедительное доказательство выдвигается диагноз рака, и самому врачу уже начинает казаться, что плохой П. поставлен на основании тяжелого диагноза. Особенно часто является искушение проверить диагноз прогнозом, что всегда требует большой осторожности. Если врач встретится с бледным б-ным с увеличенной селезенкой, уже некоторое время страдающим общим недомоганием и повышенной t°, то. он склонен будет поставить диагноз брюшного тифа и на этом основании предсказать, что б-нь продолжится несколько недель и закончится постепенным падением t°. Предсказание сбывается. Легко принять его за правильный П., доказывающий тем самым и верность диагноза. Между тем при отсутствии более убедительных доказательств в пользу тифа такого рода совпадение П. с наступившей действительностью может оказаться совершенно случайным. Картина б-ни могла быть обусловлена плевритом, к-рый не был замечен, а увеличение селезенки— бывшей когда-то малярией, о которой больной совсем забыл. Правильным и совершенным П. можно признать только тогда, когда подтвердился и конечный прогностический вывод и все обоснование П. Практическое значение П. огромно. Наряду с успешным лечением с бытовой точки зрения верное предсказание течения б-ни имеет наибольшее значение для б-ного и окружающих. Диагноз, столь важный для врача, б-ному в сущности значительно менее интересен, а в большинстве случаев даже непонятен. Но и врачу приходится руководиться П., чтобы не назначать бесцельных, иногда мучительных для б-ного и трудных для окружающих терап. мероприятий (напр. посылка на курорт безнадежно б-ных) и чтобы, с другой стороны, не упустить случая спасти б-ного там, где положение ошибочно кажется безнадежным, где достаточно напр. энергичного хир. вмешательства, несмотря на потерю крови, чтобы спасти больного.
Лит.:
Попов А., Основные положения танаталогии, Клин, мед., 1931, № 1; Bieganski W., Medizinische Logifc, 1909; Brugsch Tn., Allgemeine Prognostik, В.—Wien, 1922; О e h m e C, Die artzliche Progno-se, Munch, med. Wochenschr., B. LXXIV, p. 397—401, 1929; Seiffert, Gnmdliiuen d. chirurgischen Progno-se, ibid., 1933. &E.
Фромгольдт.