ПРОЛЕЖНИ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПРОЛЕЖНИ
(лат. decubitus), как указывает самое название, представляют трофическое расстройство, располагающееся главным образом на крестце, ягодицах, лопатках, локтях, пятках и отличающееся гангренозными изменениями, значительным распространением по периферии и глубоким охватом прилежащих тканей. При развитии П. соответствующий участок кожи сначала начинает бледнеть, затем становится цианотичным, появляются шелушение (сухая гангрена), экскориация и изъязвление. Благодаря присоединяющейся инфекции (от постели, белья, испражнений и т. п.) процесс довольно быстро принимает гангренозный характер (влажная гангрена). Хотя П. не представляет самостоятельной болезни, а является б. ч. лишь сопутствующим процессом при различных заболеваниях, однако в некоторых случаях он может все же привести к летальному исходу.—По своему происхождению П. могут быть разделены на два вида: экзогенные П., происходящие от механических причин местного характера (давление, сжатие, ущемление и т. п.), и эндогенные П., механизм развития к-рых связан с локализацией заболевания в нервной системе или с общим ослаблением трофических функций. 1.& Экзогенные П. могут образоваться от длительного давления на кожу или ее сжатия аппаратами, корсетами, повязками, протезами и др. предметами лечебного воздействия или вследствие повреждений травматического характера. В этих случаях под влиянием давления или сжатия сначала развивается местная ишемия, расстройство питания и наконец омертвение ткани. Обычно при применении аппаратов и протезов П. развиваются на тыле стопы, на пятке, над Ахилловым сухожилием, на трохантере, на гребне большой берцовой кости, на головке малой берцовой кости и т. п. местах. Из слизистых оболочек подвергается опасности возникновения П. слизистая оболочка трахеи после трахеотомии (см.
Лярингосто-мия)
и. слизистая оболочка мочеиспускательного канала вследствие давления металлического катетера. Хотя при небрежном уходе развитие П. может дойти до значительного разрушения тканей, тем не менее пролежни экзогенного происхождения не так опасны для жизни и поддаются лечению. 2.& Эндогенные П. в свою очередь можно разделить на два вида: 1) П., образующиеся вследствие общего ослабления организма на почве инфекционного или иного страдания у тяжелых б-ных, к-рые принуждены
б. ч.
лежать в одном положении или же от слабости не в состоянии его изменить. В этом случае механический фактор в виде давления дает толчок к образованию П., развивающегося в дальнейшем вследствие отсутствия сопротивляемости и общей ослабленности организма, в том числе гл. обр. трофических импульсов, под влиянием общей инфекции, интоксикации и др. 2) Другим видом эндогенных П. является т. н. невротический П.,в образовании и развитии к-рого играет непосредственную роль поражение самой нервной ткани и к-рый может развиться не только на местах, подвергающихся давлению. Самуель (Samuel), описавший этот П. в 1860 г., отмечает следующие три фазы развития: фазу эритемы, за к-рой довольно» быстро следует образование пузырьков (пузырчатая фаза), красно-бурое содержимое к-рых опорожняется,, обнажая красноватые и фиолетовые кровоточащие ранки (фаза омертвения), соединяющиеся между собой. В этот период обычно вследствие неопрятности больных, их, постели, недержания мочи и кала очень быстро присоединяется гнойная инфекция, и деку битальная гангрена, проникая внутрь, захватывает подкожную клетчатку, мышцы и в несколько дней доходит до костей. Весь этот процесс протекает весьма быстро: эритема появляется иногда через несколько часов или в течение 3—4 дней, к-рые следуют за поражением нервной ткани; в 24 часа процесс переходит в омертвение, а через 48 часов—это уже гангрена. Описавший этот пролежень Самуель вместе-с тем явился автором теории трофической функции нервной системы, отстаивая существование самостоятельных трофических нервов, воздействующих центробежным путем на ткани и регулирующих их нутритивные процессы. Несколько позже в 1868 году Шарко (Charcot> подтвердил это мнение, локализуя трофические центры в передних рогах спинного мозга. Кохер, Монаков, Оппенгейм, Лейден (Kocher,. Monakow, Oppenheim, Leyden) и другие считали механическое давление и последующую* инфекцию источником возникновения пролежня. Кассирер, Ашар и Леви, Л. Мюллер (Cas-sirer, Achard и Levy, Muller) выдвигали причины образования П., но сходились гл. обр. в мнении, что поражение нервной системы обязательно для их образования.—Существовали последователи и вазомоторной теории, по& которой расширение сосудов (невропа
ралити-ческая гиперемия Шиффа) играет роль предрасполагающего фактора для развития воспалительных процессов в тканях; с другой-стороны, влияние невроирритационной ишемии (Броун-Секар) может привести к развитию гангрены. Дежерин и Лелуар (Dejerine, Leloire)& находили в соседстве с П. изменения нервной. ткани в виде паренхиматозного неврита и полагали, что причиной возникновения П. являются нарушения трофики центральной нервной системы и что внешнее давление играет лишь роль случайной причины. В 1908 г. Якобсон (Ja-cobson) открыл, что источником симпат. волокон, ведающих трофикой, являются особые клетки спинного мозга, расположенные в боковых: рогах грудных сегментов. Брусиловский на. основании клинического наблюдения и пато-гистологического исследования на большом’ материале установил, что при воспалительных заболеваниях спинного мозга пат.-анат. эквивалентом П. в крестцово-копчиковой области является поражение симпат. группы клеток-в боковых рогах спинного мозга, причем стороне поражения этой группы соответствует и сторона П., а место поражения соответствует уровню Dxn—Li и Lii. Контрольные случаи подтвердили эти положения. Интересно отметить, что при патогистологическом исследовании случаев П. при рассеянном склерозе были найдены бляшки именно в месте расположения-симпатич. группы клеток в боковых рогах.— При высоких поражениях спинного мозга. (травматические повреждения спинного мозга, опухоли) образование П. может быть объяснено поражением путей от верхних вегетатив – ных центров к боковым рогам спинного мозга. П., встречающиеся при заболеваниях головного мозга (кровоизлияние, размягчение), объясняются существованием особого гипотетического трофического центра с предположительной локализацией в центральных извилинах. При гемиплегиях проле-кни образуются на ягодице стороны паралича; при заболеваниях спинного мозга—чаще в области крестца и копчика. Т. о. патогенез П. находится в зависимости от состояния трофических центров; поражение обусловлено центробежными влияниями, механические же факторы в виде давления или сжатия являются не основной причиной, а некоторым, хотя и совершенно необходимым, условием. При инфекционных и токсических заболеваниях общее ослабление организма оказывает несомненное влияние и на трофические функции, способствуя при неблагоприятных внешних условиях (давление при неподвижном лежании б-ного) образованию пролежней. П. экзогенного и эндогенного ^характера, помимо различия в самом патогенезе (центростремительный и центробежный характер), различаются также и течением процесса. При экзогенных П. благоприятный исход при надлежащих профилактических и терап. мероприятиях является правилом; при эндогенных П. благоприятный исход в значительной степени зависит от течения основного заболевания. Вот почему эндогенные П. являются по существу процессами-симптомами, в то время как экзогенные П. представляют самостоятельные процессы. Клин, картина последних не столь ярка, как у эндогенных П., течение не отличается таким поступательным захватом глубоких тканей; эти П. протекают по типу сухой гангрены, время лечения значительно короче.—Распространение П. зависит в значительной степени от течения основного заболевания и профилактических мероприятий. Пол не имеет значения в развитии П.; более поздние возрасты преобладают.—Наряду с невротическими П., другие. эндогенные П. появляются чаще всего у тяжело б-ных и истощенных лиц, к-рые лежат неподвижно на спине, при септических процессах, при падении сердечной деятельности и при конституциональных заболеваниях, особенно при диабете. Клиническая картина П. невротических и эндогенных выражена значительно •сильнее и протекает по типу влажной гангрены. Б, ч. без всяких субъективных явлений на участках кожи, покрывающих выступающие костные части, обращенные к плоскости кровати, раньше всего в области крестца и копчика, а также на лопатках и пятках, а при боковом положении—над большими вертелами бедра, наступает ухудшение кровообращения, проявляющееся долго остающимся при давлении пальцем бледным пятном среди холодной, синевато-багрово окрашенной зоны. Иногда же застой заходит настолько далеко, что при давлении пальцем не появляется даже пятна. В темнобагро-вом отечном очаге и во всяком случае в его верхних мацерированных слоях появляется спустя несколько дней или недель при нара-стающем лихорадочном состоянии чернеющее пятно, которое твердеет и отступает вглубь [см. отд. табл. (т. XXVI, ст. 687—688), рис. 6]; при повреждении краев его появляет
ся гряз-нобурый, дурно пахнущий, иногда с жировыми капельками секрет. Вставленный туда зонд находит под верхним гангренозным покровом значительные пустоты, так что после удаления струпа обнаруживается обесцвеченный, за-’ полненный некротическими вонючими массами очаг, который распространяется на соседние участки кожи и часто достигает кости. Только там, где эти омертвевшие части кожи еще не отделены от своих подкожных частей, наступает при их удалении незначительное кровотечение. Подрытые края раны подсыхают и окрашиваются в черноватый цвет, в то время как прилегающие части приобретают вид сырой кожи с кровоподтеками. Такие П. могут достигать величины 1—2 ладоней, в особенности в области крестца, и в зависимости от общего состояния и основной б-ни могут быть предвестниками смерти. И с х о д П., в зависимости от основной болезни, предсказать трудно. Их токсическое действие на весь организм и распространение местного заражения иногда оказывается достаточным, чтобы вызвать летальный исход у тяжело больного. Такой исход все же является редким случаем. При должном внимании и своевременном распознавании и лечении, при условии не слишком ослабленного сопротивления процессу со стороны тканей удается прекратить развитие П. Если организм имеет силы для сопротивления, то после отделения омертвевших частей развиваются свежие обильные грануляции, которые могут закрыть даже большие дефекты в сравнительно короткий срок. Бледный, плоский, малоподвижный рубец обозначает место бывшего пролежня. Едва ли при каком-либо ином осложнении так важна профилакти кга, как при П. Особенно подверженные П. части тела должны предохраняться воздушными кольцами (резиновыми, надутыми воздухом кругами), водяными подушками и перемещающимися с места на место подкладками. О дин-два раза в день кожа б-ного должна обмываться холодной водой с мылом и вытираться спиртными составами, а’затем припудриваться. Если б-ной жалуется на давление со стороны шины или затвердевшей повязки, то они должны быть немедленно заменены. Лежание на спине у длительно болеющих должно быть в течение дня, по крайней мере на 1 час, заменено положением на боку. В случае, если несмотря на предпринятые предупредительные меры П. все же появляются, то ни в коем случае не рекомендуется применять влажные компресы, т. к. они, провоцируют влажную гангрену.—Указанные выше профилактические мероприятия должны в таких случаях применяться особенно энергично. Если некроз все же возникает, то следует применять только сухие средства и обкладывать мягкой ватной подушкой. Если некроз отграничивается, то омертвевшая кожа удаляется ножницами и пинцетом, и возникшая рана лечится мазевыми повязками и мыльными ваннами. При возникновении влажной гангрены, распознаваемой благодаря отделению вонючего секрета, омертвевшая часть кожи удаляется, а подрытые края в окружности расщепляются. Возникшая рана закрывается марлей, пропитанной камфорным вином, уксуснокислым алюминием или Sol. Kalii hyperm. 1%.Эти повязки меняются два раза в день и покрываются непроницаемой (вощаной и т. п.) бумагой. Если омертвевшие части отделились сами по себе и рана очистилась, то ее следует лечить мазевыми повязками. Во всех этих случаях требуется, чтобы б-ной пораньше покинул постель, и нужно вызывать усиление кровообращения во всем организме с помощью ванн и хотя бы пассивных движений.—Попутно следует учитывать, что загадочное повышение t° в послеоперационном периоде, к-рое не находит объяснения в основной б-ни и в состоянии операционной раны, нередко указывает на плохой уход и на возникающий благодаря этому инфицированный П. Поэтому прямой обязанностью врача в подобных случаях является неусыпное наблюдение над излюбленными местами П., особенно над областью крестца.
Лит.:
ГеймановичЗ., Насколько нервная система при тифах принимает участие, в возникновении моче-пузырных осложнений и в образовании пролежней? Эпи-’ демич. сборник, Ростов-на-Дону, 1921;Созон-Яроше-вич А., Трофические язвы конечностей, Л.—М., 1931; BroussilovskiL., Les troubles trophiques dans la sclerose en plaque et leur equivalent anatorao-pathologique, Rev. neurol., 1924, № 4; о н ж е, Les troubles trophiques dans le processus des maladies inflammatoires de la moel-le, ibid., 1926, juillet, № 1; H e s s eE., Chirurgische Kom-plikationen und Naehkrankheiten des Fleckfiebers, Riick-fallfiebers usw., Arch. f. klin. Chir., В. СXXVIII, 1924; Smart C. W., Bed-sores, their prevention and cure, London, 1926. &Л. Брусиловский.