ВСКРЫТИЕ

ВСКРЫТИЕ. Содержание: Историческое данные.’.763 Значение В. трупа.765 Пат.-анатомическое В. трупа.765 Методика.,76 5 Протоколирование. 768 Судебно-медицинское В. трупа.768 Правила порядка. 769 Техника.770 Составление акта. 771 Бактериологическое исследование трупа. . . .774 Вскрытие трупа (секция, аутопсия, обдукция) есть всестороннее исследование тела умершего с целью выяснить характер имеющихся в нем изменений и установить 768 ВСКРЫТИЕ 764 причину смерти.* Принято различать В. пат.-анатомические и В. суд.-медицинские. Первые из них производятся над трупами лиц, умерших от различных б-ней в больничных учреждениях; производство таких патолого-анатомич. В. должно быть правилом для этих учреждений и касаться по возможности всех лиц, в них умерших. К патолого-анатом. В. можно также отнести и В. трупов лабораторных животных (см.). В. су д.-медицинские делаются по предписанию судебных органов в отношении трупов лиц, причину смерти которых можно предполагать в каких-либо насильственных или преступных деяниях. Исторические данные. Первые вскрытия трупов относятся к последним столетиям до хр. э.; известно, что в Египте по распоряжению царя Птоломея трупы преступников стали передавать врачам для научных изысканий. К этому времени относятся первые анат. исследования Герофила. Однако, в последующее время, в связи с развитием религиозных предрассудков, В. трупов прекратилось; лишь немногие (напр., Гален—II в. хр. э.) изредка вскрывали трупы животных. В начале средних веков на В. смотрели как на кощунственное действие, и лица, заподозренные во В., подвергались самым тяжелым репрессиям. В этот период лишь очень редко удавалось кому-нибудь произвести В. и опубликовать результаты его (Мундинусв XIII—XIVвв.). После специальной «энциклики» (циркуляра) папы Пия IV (XVI в.), не только разрешавшей, но и рекомендовавшей В. для выяснения причин смерти, В. стали постепенно входить в обиход врачей как научный метод (Везалий, 1514—64) и практиковаться для целей анатомии, патологии и судебной медицины. Нужно заметить, что даже в первой половине XIX века В. делались очень не часто, а существовавшие в то время кафедры анатомии крайне страдали от недостатка в трупах. Обычно вскрытию подвергались почти исключительно трупы лиц, не имевших родных. В дальнейшем количество вскрываемых в больничных учреждениях трупов стало возрастать, и в начале второй половины XIX в. Вирхов уже вскрывал 40—^5% всех умерших в берлинской б-це Charitl. Эта цифра медленно возрастает и в наст, время для многих леч. учреждений Германии равна 75—80%. Во Франции и Англии, особенно же в Америке, вследствие того, что там пат. анатомии придается меньшее значение и во многих б-цах даже отсутствуют прозекторы, эта цифра ниже (около 65%); в Швейцарии она равна 100% благодаря тому, что там около 25 лет назад проведен закон об обязательном В. лиц, умерших в больничных учреждениях. В России до революции, благодаря существовавшему правилу, что В. производятся не ранее как по истечении 24 часов после смерти, и вследствие некультурности населения, количество вскрывавшихся в б-цах трупов не превосходило * Препаровка трупа в целях изучения нормального анат. строения к установившемуся в наст, время понятию В. трупа не относится и здесь не рассматривается; см. Анатомия. 60—65%; исключением являлись лишь клиники Московского ун-та, в к-рых уже издавна было установлено правило (существующее и в наст, время) об обязат. вскрытии всех умергш-’Х в них. После революции можно определенно отметить, что в крупных центрах СССР % вскрываемых в б-цах трупов стал значительно выше прежнего. В Москве за последние годы он доходит, в среднем, до 85%, а в некоторых московских б-цах (напр., в б-це имени С. П. Боткина)—до 91—92%. Все это дает для Москвы около 8.000—9.000 В. ежегодно; другими словами, около 1/з всех умерших в Москве вскрывается. Правила, к-рыми руководствуются администрация б-цы и прозектор в деле В., в различных республиках СССР неодинаковы. В Москве в настоящее время применяется следующая «Инструкция по секции трупов в лечебных учреждениях Московского отдела здравоохранения» от 12 сентября 1924 г. («Еженедельник Мосздравотдела», 1924), дополненная 28 января 1925 г.: «1. В связи с реорганизацией леч. делав б-цах Московского отдела здравоохранения и направления его в сторону профилактики требуется особенно углубленная постановка клин, и анат. исследования, а поэтому секции подвергаются, по возможности, все трупы умерших в коммунальных леч. учреждениях. Примечание: Для обеспечения преподавания
на мед. факультетах желательно трупы безродных не подвергать секции.—2. В. производится с разрешения главного врача б-цы или леч. заведения. При разрешении В. главный врач б-цы или леч. заведения руководствуется а) требованиями научного контроля больничного дела; б) интересами изучения проф. заболеваний и редко встречающихся или сложных форм заболеваний; в) необходимостью определения начальных случаев эпид, болезней.—З. В. тела умершего в б-це или в леч. заведении может быть отменено по ходатайству родственников не далее второй степени; заявление о сем должно быть сделано глав, врачу или заместителю его.—4. В. тела умершего не подлежит отмене а) при необходимости определения начальных случаев эпид. заболевания; б) при специальных научных основаниях для подробного и точного изучения болезненного процесса, согласно пп. 1 и 2 инструкции. В. является обязательным и не подлежит отмене во всех случаях, когда смерть наступила после кратковременного пребывания б-ного, т. е. до истечения 24 часов с момента приема больного в леч, учреждение (1267—28/1—25). Примечание: отмена вскрытия суд.-медиц. случаев зависит от судебной власти.— 5. Пат.-анат. В. тела не может быть произведено ранее 2 часов со времени смерти. Примечание: в научных и научно-практических целях допустимо В. трупов клин, и больничными учреждениями до истечения 2 часов, но не ранее получаса после смерти, при чем прозектор оговаривает в протоколе причину необходимости раннего В.—6. При наличии у умерших телесных повреждений, признаков насилия или явлений, зависящих от иных преступных действий, обязательно извещается подлежащая административная власть, В. же приостанавливается для передачи этого случая суд.-мед. властям».—В дальнейшем инструкция преследует цели разграничения производства В. пато-лого-анатомами и суд.-мед. экспертами (п. 6). Важное значение имеет вопрос о повреждениях и отравлениях, наблюдаемых в порядке практической врачебной деятельности, особенно в связи с широким применением хирургич. методов лечения, сложных инструментальных исследований, рентгена, внутривенных вливаний различных лекарственных веществ и т. д. Во всех случаях смерти, связанной с указанного рода вмешательствами (например, наркоз, энцефалография, инъекция сальварсана и т. д.), если они были произведены в нормальной клин, или больничной обстановке и не носят следов явно небрежных или преступных действий, В. производится в общем порядке, т. е. пат.-анатомически. Особенно важно подчеркнуть необходимость соблюдения п. 6 инструкции в отношении к абортам: все случаи смерти после абортов, произведенных вне стен учреждений, к-рьга разрешены эти операции, подлежат безусловно суд.-мед. В. В отдельных случаях, когда решение вопроса о направлении трупа в ту или иную инстанцию не может быть дано с определенностью, необходимо совме – 7G6 стное участие во вскрытии как патологоанатома, так и судебно-медицинского эксперта; самое же вскрытие ведется с тщательным соблюдением соответствующих правил, гарантирующих общественно-правовую сторону дела. Патолого-анатомические вскрытия трупов в не-нлинических учреждениях производятся всегда по письменному распоряжению главного врача или директора учреждения. Значение вскрытия трупа весьма велико и разнообразно. Прежде всего можно подчеркнуть уже упомянутую роль вскрытия трупа в деле развития правильных материалистических взглядов на строение человеческого тела, его функции и сущность болезненных процессов. В. являются, кроме того, главной базой для разработки проблем т. н. танатологии, или учения о смерти. Далее, В. играют очень большую роль в преподавании. В. имеют и большое сан.-эпид. значение, так как нередко благодаря В. устанавливается появление тех или иных инфекционных заболеваний, могущих явиться началом эпидемии. В больничных учреждениях посредством В. осуществляется контроль над деятельностью их отделений в смысле правильности распознавания и лечения болезней. Огромное значение В. в этом отношении выявляется сравнительно-статистическими данными, получаемыми в порядке сопоставления клин. (resp. больничных) и анатомич. диагнозов. Во-первых, лишь в виде большого исключения наблюдается случай, когда В. не вносило бы чего-либо нового в прижизненный диагноз б-ни, а в 16—25% всех вскрытий (в зависимости от квалификации учреждений, перегруженности персонала и т. д.) имеется даже полное расхождение диагнозов, касающихся основного заболевания; еще в большем проценте случаев имеются нераспознанные или неправильно распознанные сопутствующие
страдания. — Значение суд.-мед. В. заключается в том, что при них детально выясняется причина смерти субъекта, а также устанавливается или отвергается роль в смертельном исходе тех или иных насильственных воздействий; эти данные имеют весьма важное, часто решающее значение в судебном отношении. Патолого-анетомическое В. Методика вскрытия трупа развивалась и совершенствовалась постепенно; только в начале второй половины XIX в. Р. Вирхов первый указал определенный и наиболее рациональный порядок В. трупа. Этот Вирхов-ский метод по наст, время является наиболее распространенным и служит основой для всех других методов (Heller-Zenker, Chiari, Letulle), отличающихся от него лишь в де-* талях. Пат.-анатомич. В. производят в специально приспособленных учреждениях, существующих при б-цахи клиниках. На мед. факультетах таким учреждением являются патолого-анат. ин-ты, в к-рые поступают трупы умерших в ун-тетских клиниках. В больницах (см.) В. обычно производятся в специальных помещениях—анат. театрах или прозектурах, обслуживаемых специальными врачами—патолого-анатомами, именуемыми прозекторами (см.), и помощниками прозекторов. Суд.-мед. В. в городах, имеющих мед. факультеты и мед. ин-ты, делаются б. ч. при кафедрах суд. медицины профессором и преподавателями этого предмета; в других городах—специальными суд.-мед. экспертами в т. н. моргах (см.). На врачебных участках, отдаленных от городов, В. как пат.-анатомические, так иногда и суд.-медицинские приходится делать участковым врачам. В пат.-анат. ин-тах, прозектурах, моргах для В. имеются специальные секционные залы, или’ комнаты с секционными столами. При отсутствии специально приспособленного помещения В. делают на простом столе, на каких-либо досках и т. д. Для В. служат специальные секционные инструменты. Вскрывающий надевает поверх платья халат и клеенчатый фартук, а руки защищает резиновыми перчатками; при отсутствии перчаток руки смазывают жиром, например, смесью вазелина с ланолином. В. необходимо производить при дневном свете, так как при искусственном освещении трудно сделать правильные заключения об изменениях в цвете покровов и органов трупа. Труп для В. кладут на спину, с головой, обращенной к окну, под труп помещают брусок (или полено); в ногах трупа ставят сосуд с водой. Вскрывающий в течение всего В. находится сбоку стола, у правой стороны трупа, и лишь при В. черепа и извлечении мозга становится в головах трупа. Для патолого-анатомического вскрытия трупа общий порядок таков. Собственно В. предшествует ознакомление вскрывающего и присутствующих с клин, течением болезни и прижизненным диагнозом путем чтения истории болезни или устного сообщения наблюдавшего ход болезни врача. После этого вскрывающий производит наружный осмотр трупа, отмечая данные о поле, возрасте, размерах тела, телосложении, конституциональном облике, питании, состоянии покровов (цвет, трупные пятна, сыпи, кровоизлияния, раны,’ язвы, рубцы, пролежни, опухание и отек покровов и т. д.), трупном окоченении, трупном запахе. За наружным осмотром следуют разрез и отделение покровов и В. полостей тела; для этого делают основной разрез покровов, чаще всего идущий от подбородка до лобка; некоторые употребляют разрезы другого типа; вслед за разрезом отделяют покровы в стороны от средней линии, что открывает брюшную полость и обнажает грудную клетку. Последняя вскрывается путем рассечения хрящевых частей ребер близ места их перехода в костные части. После вскрытия полостей производят подробный осмотр их, выясняя особенности в положении и взаимоотношении органов, наличность скоплений, спаек и т. д., и затем начинают извлекать органы из трупа. Порядок извлечения органов из трупа и исследования их может быть различным в зависимости от особенностей случая; в общем, при каждом вскрытии ход В. принято индивидуализировать и на основании данных истории б-ни и результатов осмотра органов in situ делать отступление от основного метода. Что касается основного метода извлечения и исследования органов, то он в различных пат.-анат. учреждениях, в связи с традицией, особенностями школы или личной привычкой руководителя, является различным, представляя те или иные отклонения от Вирховской схемы. В некоторых патологич. институтах извлекают по одиночке разные органы, отрезая их от связи с другими, в других предпочитают извлекать комплексы органов; некоторые патолого-анатомы считают рациональным производить разрезы органов in situ, т. е. до извлечения их; в Московской школе, исходя из стремления. по возможности не разъединят
ь органов и частей анат.-физиол. систем, обычно извлекают органы шеи и грудной клетки в виде общей массы, затем кишечник отдельно, печень, желудок и 12-перстную кишку вместе, почки, мочевые пути и половые органы вместе; в Ленинграде вскрывающие б. ч. пользуются методом полной эвисце-•рации, разработанным Шором и заключающимся в том, что органы шеи, грудной клетки, брюшной полости и малого таза извлекают в виде одного сплошного комплекса, при чем и в дальнейшем органы не отделяют друг от друга, а исследуют их во взаимной связи. Извлеченные из трупа тем или иным методом органы изучают в смысле их размеров, веса, формы, состояния поверхности, цвета, консистенции, после чего делают разрезы органа и рассматривают поверхность разреза и состояние полостей, если дело касается полостного органа. Для вскрытия черепа и исследования головного мозга делают разрез покровов головы от одного уха к другому через темя, отделяют покровы от разреза вперед и назад и производят круговой распил черепа и снятие черепной крышки; после отделения твердой мозговой оболочки вынимают мозг. Спинной мозг извлекают после разреза покровов вдоль линии остистых отростков и вскрытия позвоночного канала путем перепила задних дужек позвонков. Вскрытие черепа и позвоночного канала может предшествовать вскрытию полостей тела или следовать за ним, смотря по особенностям случая. Последними вскрывают конечности, если имеются для этого данные; в конечностях исследуют состояние мышц, костей и костного мозга, суставов, сосудов, нервов. При В. трупов новорожденных продольный распил нижнего эпифиза бедренной кости является обязательным; при помощи этого распила выясняют состояние линий энхондрального окостенения (граница между эпифизом и диафизом), что важно по отношению к врожденному сифилису, а также устанавливают наличность и размеры эпифизарного ядра окостенения (см. Бе-клара ядро окостенения). По окончании В. вскрывавший вкратце суммирует обнаруженные изменения и сообщает анат. диагноз. После этого он делает сопоставление обнаруженных находок с прижизненными проявлениями б-ни и объясняет, с точки зрения обнаруженных данных, все, что касается развития и проявления основной б-ни, ее осложнений и причин смерти. Исследование вскрытого трупа этим еще не заканчивается, т. к. из его органов и тканей берется материал для микроскопического изучения; кроме того, часто необходимо делать бакт. исследование трупа (см. ниже), а иногда и серологические реакции с его кровью. Заключительным актом В. является уборка трупа, заключающаяся в помещении органов обратно в полости, в зашивании разрезов, омовении трупа и его одевании. Благодаря тому, что при В. на открытых частях его не делают никаких разрезов, на одетом трупе незаметно признаков произведенного вскрытия. Не следует производить частичных В., например, только полости живота или полости черепа и т. д., так как это может давать совер-шенно неправильные результаты. Протоколирование В. правильнее всего делать в течение В. под диктовку вскрывающего. При отсутствии соответствующего персонала, а также при необходимости во время вскрытия. подробно объяснять обнаруженные изменения протокол можно написать после В. напамять. Каждый протокол вскрытия состоит из описательной части, представляющей строго объективное и точное описание наблюдаемых картин, и заключительной части, или анат. диагноза, к-рый представляет определение сути обнаруженных изменений посредством кратких пат.-анат. терминов. Иногда вскрывающий, кроме того, добавляет к такому протоколу пояснительное заключение, оттеняющее сущность основного заболевания и осложнений его, роль предшествовавших данному заболеванию изменений и т. д.; здесь же могут быть приведены соображения о причине смерти. Ограничиваться при протоколировании В. лишь анат. диагнозом не следует, т. к. при этом отсутствует крайне важное описание измененных органов и не закрепляются сведения о состоянии тех органов, к-рые не представляли для невооруженного глаза определенных изменений. В конце протокола оставляют место для записи результатов микроскопического (и бактериологического) исследования. Шор рекомендует пат.-анат. диагноз разбивать на четыре рубрики: 1) конституциональные аномалии, 2) отдаленные б-ни и состояния, 3) близкие б-ни и состояния, 4) ближайшие б-ни и состояния. За таким диагнозом следует «танатологическое заключение», содержащее соображения о конституциональных аномалиях, признаках условной и безусловной инвалидности, изношенности органов и сис
тем, наличии нарушений питания и отравлений и данные о характере смерти (постепенное угасание жизни, ускоренная смерть, скоропостижная смерть); заканчивается такое танатологическое заключение указанием «динамики смерти». Копии протоколов В. выдаются только по требованию милиции и судебных властей. Лит.: Абрикосов А. И., Техника патолого-анатомических вскрытий трупов, М., 19 25; Ш о р Г. В., О смерти человека, Введение в танатологию, Л., 1925; К, о s s 1 е It., Technik der Ohduktion (Handbucb. der biologischen Arbeitsmethoden, hrsg. von E. Abder-halden, Abt. 8, T. 1, В., 1927); Fisclef В., Sek-tionskurs, Munchen, 1922: Nauwerck C, Sektions-teclmik, Jena, 1921. А. Абрикосов, И. Давыдовский. Судебно-медицинское В. по технике мало отличается от пат.-анатомического, но по цели и ряду вопросов, предъявляемых следственными властями, оно существенно разнится. Кроме определения и выяснения причин смерти, оно должно: установить влияние других многочисленных условий на причину смерти, влияние совокупности и конкуренции их на терминальный исход, связь повреждений с болезненными процессами; распознать, произошла ли скоропостижная смерть от естественных или насильственных причин; установить, получились ли обнаруженные повреждения от несчастных случаев, от умышленного постороннего насилия или от руки самого потерпевшего; выяснить давность повреждений и время наступления смерти, последовательность и значение трупных изменений; содействовать в установлении тождества личности и разрешить много др. вопросов, важных для криминалистов и судебных властей. Вскрытие трупа суд.-мед. является часто главным, а иногда и единственным фактором в деле раскрытия преступления. Все это требует от суд.-мед. эксперта значительной опытности в постановке и решении всех вышеуказанных вопросов. Что касается истории, то можно отметить, что отдельные указания о судебно-мед. вскрытии трупа имеются уже в книгах Библии, в законодательстве индусов (600 лет до хр. э.), в древних историях Греции и Рима; в России начало суд.-мед. вскрытий надо считать со времен «воинского» устава Петра I (в 1716 г.). С учреждением первого русского ун-тета в Москве (1755) началось в нем преподавание суд. медицины, а с изданием в 1829 г. наставления к исследованию мертвых тел врачебная экспертиза была окончательно установлена законом. С введением в 1864 г. гласного судопроизводства В. трупа достигло наибольшего развития и вызвало необходимость более основательной подготовки и специализации суд. врачей. Но отсутствие средств и специально устроенных ин-тов суд. медицины долго тормозило у нас надлежащее развитие этой дисциплины, особенно по сравнению с Зап. Европой. В послереволюционном периоде дело суд.-мед. экспертизы двинулось значительно вперед. Правила, устанавливающие порядок суд.-мед. вскрытия трупа, издавались неоднократно, но общего руководства до сих пор не выработано. Суд.-мед. вскрытию подвергаются все лица, у к-рых имеются признаки насилия или подозрение на таковое, самоубийцы—-для исключения возможности симуляции самоубийства, отоавившиеся, скоропостижно умершие (см. Внезапная смерть) и те больные, относительно б-ни и смерти к-рых у лечившего врача или окружающих возникает подозрение в ее неестественности, и, наконец, трупы лиц неопознанных. Вскрытие обыкновенно производится квалифицированными суд.-мед. экспертами, но за отсутствием таковых и всякий врач может быть следственными органами привлечен ко вскрытию, без права отказаться. Эксперт должен получить предписание о вскрытии от соответствующих следственных властей. Органами власти должно быть оказано эксперту всевозможное содействие в доставке трупа в помещение, удобное для вскрытия, в доставлении необходимых инструментов и материалов, в охране врача от постороннего вмешательства, в удалении лиц, не привлеченных к вскрытию, и т. д. Все сведения о последних моментах жизни покойного, месте и времени нахождения трупа, анамнеза и клин, явлениях, предшествовавших смерти, и другие наблюдения должны быть безоговорочно сообщены эксперту следственными властями; в случае же отказа или неимения таковых данных эксперт может отложить В., если не предвидится значительного ущерба для дела, или до получения необходимых данных воздержаться от заключения. В случаях прибытия врача на место происшествия на его обязанности лежит содействие органам дознания в выяснении преступления путем применения научных сведений, опыта, дачи указаний для сохранения следов преступления и предметов, могущих как вещественные доказательства изобличить преступника, а также указаний для правильного изъятия и упаковк

Изучайте:

  • ПАХИДЕРМИЯ
    ПАХИДЕРМИЯ, pachydermia (от греч. ра-chys—толстый и derma—кожа), пат. состояние кожи или слизистой, выражающееся в резк...
  • ПОЛЯРИМЕТРИЯ
    ПОЛЯРИМЕТРИЯ, поляриметры. Поляриметрия—определение направления иизмере - РИС. 1. ние угла вращения плоскости поляризац...
  • СТОМАТОЛОГИЯ
    СТОМАТОЛОГИЯ (от греч. stoma—рот и logos— наука), наука о болезнях органов полости рта, челюстей и пограничных с ними о...
  • ГАЙМОРИТ
    ГАЙМОРИТ, highmoritis (син.: maxillitis, sinuitis, antritis maxillaris), воспаление слизистой оболочки Гайморовой полос...
  • ОРГАНЫ ЧУВСТВ
    ОРГАНЫ ЧУВСТВ доставляют центральной нервной системе сигнализацию об изменениях, происходящих во внешней среде или в са...