ИНТУБАЦИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ИНТУБАЦИЯ
, операция введения в гортань через рот особой трубочки при сужениях гортани, грозящих больному задушением. В настоящее время И. применяется почти исключительно при дифтерии гортани (крупе). До 1803 г. думали, что гортань настолько чувствительна, что входить в нее каким-либо инструментом нельзя, но однажды Дезо (Desault), вводя желудочный зонд для искусственного кормления, случайно ионал в гортань и вместо пищевода ввел его в трахею. К своему удивлению он. убедился, что дыхательные пути могут безнаказанно переносить присутствие в них этого «инородного тела». В 1815 г. он совместно с Тюлье (Thul-lier) применил введение зонда в трахею уже с терап. целью при отеке гортани. Опыт увенчался успехом. Это была несомненно первая И. После этого многие врачи вводили в гортань и трахею инструменты с различными целями (вдувание лекарственных порошков, вливание жидкостей, облегчение дыхания и пр.). В 1857 году Бушю (Bouchut) представил в Парижскую академию медицины доклад о 28 случаях стеноза, леченных им по? средством «тубажа», к-рый состоял во введении в гортань придуманных им трубочек (d’une nouvelle methode chirurgicale du, traitement de croup par le tubage). Поел? бурных прений академия отвергла новую операцию как ненужную и вредную, признав право гражданства лишь за трахеотомией. Этим вотумом И. была надолго погребена. Но в 1885 году американец О’Двайер (O’Dwyer) опубликовал два случая лечения крупа новым способом, названным им «интубацией». Инструменты его были вначале очень несовершенны: аппарат, вводившийся в гортань, не мог собственно быть назван «трубочкой». Он состоял из двух металлических листиков, соединенных пружиной и расходившихся после введения в гортань. Слизистая оболочка и пленки, выпячиваясь в щель между обеими половинками инструмента, скоро снова суживали просвет его. Но О’Двайер упорно работал над усовершенствованием своего прибора, изучал слепки с гортани детей различного возраста и понемногу пришел к типу трубочек, употребля –
емых и в наст, время. Уже в 1887 г. Диллон Броун (Dillon Brown) мог представить в Ньюйоркскую академию медицины доклад о судьбе 806 интубированных различными авторами на американском материке. Ко времени же X Международного съезда врачей в Берлине в 1890 г. число интубированных считалось уже тысячами. На этом съезде присутствовал 70-летний Бушю, который дожил до торжества своей идеи. (О’Двайер, разрабатывая свой метод, ничего не знал о работах Бушю.) Первые И. в Европе были произведены в 1886 г. в Испании, и затем способ стал быстро распространяться по всему материку. В России первые И. были сделаны К. Раухфусом (сообщено в 1890 г.). Затем И. стали применять в петербургских б-цах Воинов и Финкельштейн. В Москве первая И. была сделана Поли-евктовым в клинике Филатова.
Инструмент ы. Интубациониый инструментарий состоит из 1) набора трубочек, 2) интродуктора, 3) роторасширителя и 4) экстрактора. — Трубочки. По своей форме трубочка делится на головку, шейку и брюшко. Передняя часть головки срезана, задняя выстоит и помещается в меж-черпаловидной вырезке. С левой стороны головки (стороны трубочки везде обозначены по отношению к больному, а не к оператору) находится небольшое отверстие для пропускания шелковинки. Сама головка ложится во входе в гортань на голосовые связки. Спереди от нее находятся корень надгортанника и верхняя часть щитовидного хряща, по сторонам—черпало-надгортанные связки (lig. ary-epiglottica), сзади—черпаловидные хрящи,- За головкой следует самая узкая часть— шейка, ложащаяся между голосовыми связками;1 ниже шейки трубочка вздута в виде брюшка (рис. 1а). В наст, время имеются 2 главных типа инструментов, отличающихся тем, что в одном (при т. н. «закрытой» И.) трубочка снабжена обтуратором – мандре-ном, совершенно замыкающим просвет трубки и удаляемым только тогда, когда трубка введена в гортань. Трубки второго типа (при так наз. «открытой» И.) мандрена не имеют. Нижнее отверстие трубки при введении в гортань своими краями легко может поранить разрыхленную слизистую. Поэтому в трубочку и вводится мандрен, закругленный конец которого должен плотно закрывать нижнее отверстие и б. или м. выдаваться из него. Т. о. с одной стороны слизистая защищается от поранений, а с другой—нижний конец трубки, обращенный в узкий закругленный носик, легче проскальзывает в голосовую щель. При открытой И. приходится соответственно изменять нижний конец самой трубки. При посредстве мандрена трубочка соединяется с интродуктором; к-рый представляет длинный метал – Рисунок 1. а —трубка О’Двайера;
Ъ
и с—Се – вестра и Байе; d — мандрен. лический стержень с ручкой, изогнутый на дистальном конце под прямым или слегка острым углом. Если мандрена нет, то конец интродуктора снабжается приспособлением для удержания трубочки. Инструментарий при закрытой И. В оригинальной модели О’Двайера трубки, сделанные из твердого каучука (эбонита), отличаются довольно значительной длиной: от 2,5 до 7
см,
смотря по возрасту. Мандрен представляет тонкий стальной коленчатый стержень, состоящий из двух половинок, соединенных шарниром, и соединяющийся с интродуктором при посредстве
винта. В наст, время в Европе чаще всего употребляются трубки Севестра и Bafie(Se-vestre, Bayeux). Будучи при-Рисунок 1. близительно на */з короче О’Двайеровских (рис. 1 Ъ и с), они сделаны из легкоплавкого металла на тонкой серебряной гильзе и имеют коленчатый мандрен. В наборе, изготовляемом Кол-леном (Collin), имеется 6 номеров трубочек. Прост и остроумен способ соединения мандрена с интродуктором; стержень последнего состоит из трех частей: средняя—неподвижная часть — оканчивается небольшой муфтой с четыреугольным отверстием и горизонтальным прорезом на задней стороне. В это отверстие плотно входит соответственной формы зуб на верхнем конце мандрена, имеющий сзади такой же прорез (рис. 1 d). С левой стороны стержня помещается задвижка, входящая передним концом в прорезы муфты и зуба мандрена и скрепляющая их. С правой стороны стержня находится аппарат для сбрасывания трубки с мандрена («propulseur», или «declancheur»). Он состоит из рычага с задним коротким и передним длинным плечом и оканчивается спереди небольшим горизонтальным крючком, ложащимся на головку трубки. Конец большого пальца руки, держащей инструмент, помещается под задним плечом (рис. 2); в нужный момент он легким движением приподнимает это плечо, передний конец рычага опускается и сталкивает трубку с мандрена (рис. 3 в и 6). Весь интродуктор чрезвычайно легко разбирается, чистится и кипятится.—Инструменты для открыто й И. В 1892 г. Фруан (From) предложил свою модель интубационного набора без мандрена. Трубочки сделаны из твердого металла, позолочены, с тонкими стенками и соответственно широким каналом. Тело трубки конусообразно расширяется книзу, без обособленного брюшка, и заканчивается уз^ кой перемычкой, лежащей в сагитальном направлении. По сторонам перемычки находятся два больших овальных окна, вследствие чего нижний конец получает форму клина и вид стремени. Головка трубочки имеет вид небольшой чашечки и сверху пло-
58ft
ско зашлифована, благодаря чему она стоит очень низко, легко прикрывается надгортанником и не мешает глотанию. На верхней ее поверхности выгравирована цифра возраста, для которого предназначена данная трубка. На головке два отверстия: одно— маленькое (слева) для нити, другое—больших размеров (на заднем крае) для крючка экстрактора (рисунок Зс). По размерам тру –
Рисунок 3.
бочки относятся к типу длинных, но они гораздо легче Колленовских. Всего в наборе 6 номеров.—Интродуктор имеет вид изогнутого пинцета с раздвижными бран-шами; он же может служить и экстрактором. В последнем отношении он оказался настолько удобен, что им легко экс-тубировать в случае нужды и трубочки других типов. К набору приложен особый экстубатор, надеваемый на палец, но на практике он неудобен, и им легко произвести поранение слизистой. Сбрасывателя (de-clancheur) нет; но, когда конец трубочки прошел через голосовую щель, бранщи ин-тродуктора сдвигаются и трубочка легко низводится в гортань концом пальца. Инструмент вообще очень удобен, интубировать им легко, трубочки сидят в гортани плотно, очень редко выхаркиваются и благодаря своему широкому каналу свободно пропускают объемистые пленки. Громадное преимущество «открытой» И. составляет отсутствие момента задушения (арпоё): как только концом трубочки пройдена голосовая щель, воздух свободно идет через ее канал, и оператор может, не волнуясь, заканчивать низведение трубочки и освобождение из нее клюва интродуктора. При «закрытом» способе, наоборот, самый мучительный момент, особенно для начинающего, составляет освобождение мандрена. Техника И. Прежде чем приступать к операции., необходимо тщательно осмотреть и проверить инструментарий. Конечно все приборы должны быть вычищены и прокипячены. Выбрав нужный номер трубочки, в отверстие с левой стороны ее головки продергивают крепкую шелковую нить (лучше-плетеную). Если предполагают оставить нить после И., то на расстоянии 1—2 см от головки ее связывают узлом; концы нити тоже связывают в узел так, чтобы длина всей петли немного превосходила длину интродуктора. Особенное внимание нужно обращать на шарниры коленчатых мандренов: нет ли в них трещины, поломки или бокового изгиба. Затем, собравши интродуктор (разобранный для кипячения), прикрепля – ют мандрен и надевают трубку. Необходимо убедиться ^ что все части прибора хорошо действуют и трубка легко соскальзывает с мандрена. Последний не мешает смазать борным вазелином или раствором ментола в масле (1%). Инструменты в кюветке с борной водой ставят на стол по левую руку оператора. Кроме – того надо всегда помнить-правило: если приступают к И., то всегда должно иметь под рукой и трахеотомический набор, так как в случае коляпса, внезапного спазма гортани или завертывания пленки под трубочкой каждый потерянный момент может стоить жизни б-ному.—Интубировать можно в сидячем или в лежачем положении больного. В первом случае надо иметь двух помощников. Больной с вытянутыми вдоль тела руками плотно завертывается до плеч в простыню; один из помощников садится на стул и берет б-ного на руки, ноги больного крепко захватывает между колен, руками обхватывает его туловище и прижимает спиной к своей груди. Второй помощник становится за стулом первого. Оператор (или же второй помощник) вставляет закрытый роторасширитель между зубами б-ного с левой его стороны. Инструмент надо продвинуть возможно дальше кзади так, чтобы губная спайка слегка натянулась. Убедившись, что щечки роторасширителя лежат на зубах, раздвигают его ветви как можно шире и прижимают их к щеке б-ного. Второй помощник, стоя за стулом первого, охватывает обеими руками голову б-ного. Пальцы левой руки прижимают к щеке бранши расширителя, причем конец среднего пальца, следует поместить между передними ветвями инструмента и слегка оттягивать последний кзади. Случается, что во время интубации неплотно защелкнутая или стершаяся от употребления зубчатка расширителя соскакивает и, если между передними браншами нет пальца помощника, зубы б-ного плотно смыкаются, ущемляя палец оператора и нанося ему иногда серьезные повреждения. Если зубы б-ного не вошли в углубления щечек, а упираются только в их края, то инструмент неминуемо соскочит и может не только поранить десну и слизистую щеки, но даже вывихнуть зуб. Когда коренных зубов еще нет, роторасширитель дерясится плохо, а у самых маленьких детей, когда нет еще и передних зубов, выгодно бывает оперировать совсем без расширителя; ротик их так еще мал, что одно введение пачьца раздвигает его немногим меньше, чем инструмент. Главное условие успеха операции— правильное и совершенно неподвижное положение б-ного. Лицо его должно быть обращено вперед, голову надо держать прямо, слегка наклонивши ее. Самое опасное—это откинуть голову назад, что особенно часто делают неопытные помощники. При этом вход в гортань, открытый вверх и кзади, еще более отклоняется