КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КИШЕЧНЫЙ ШОВ
служит: 1) для зашивания разрывов серозной оболочки на поверхности кишок; 2) для зашивания отверстий в кишках (при разрывах, ранениях); 3) для сшивания концов кишок при резекции; 4) для образования межкишечных соустий и соустий кишок с другими органами (желудком, желчным пузырем, d. choledo-chus). Впервые упоминание о К. ш. имеется в 431 году до хр. эры у грека Праксагора (Praxagoras), применявшего его при повреждениях кишечника и при лапаротомиях по поводу непроходимости. Позднее (40—20 годы до хр. э.) Мегес и Цельз (Meges, Celsus) знали о К. шве, причем Цельз считал повреждения тонкой кишки смертельными и полагал возможным наложение шва только при ранах толстой кишки. Затем тысячу лет спустя Альбуказис (Albucasis) пользовался швами из внутренностей животных (кишечника). Первые точные указания на кишечный шов имеются у итальянских врачей (1200—1300 годы). Итальянскими же’ врачами был введен непрерывный шов. После 1700 г. Рамдор (Ramdohr) производил инвагинацию поврежденного участка кишки в нижележащий и шов. Моро Ботар (Moreau Botards) внес усовершенствование, предложив перед инвагинацией удалять слизистую оболочку в нижнем колене кишки, достигая этим более прочного спаяния. При небольших повреждениях кишки применялось лигирование—поврежденное место захватывалось клеммом и перевязывалось. До 18 в. при полных поперечных разрывах кишки единственной мерой спасения б-ных считалось применение anus praeternaturalis, предложенного Парацельзом. Научное обоснование и разработка К. ш. начинается со времени Жобера (Jobert; 1824) и Ламбера (Lembert; 1826), предложивших швом приводить в соприкосновение серозные поверхности кишок, которые наилучшим образом способствуют склеиванию. Это положение еще раньше было подтверждено экспериментами Биша (Bichat). С этого времени этот щов носит имя Ламбера. Шор Ламбера (неправильно называемый Лембертовским) заключается в том, что серозная оболочка каждой из сшиваемых кишок захватывается складкой. Игла вкалывается на 4
мм
от края раны и косо про – водится на 3
мм в
мышечной ткани кишки, не прокалывая слизистой оболочки, и выводится на 1
мм
от края этой же стороны наружу. На другой стороне игла вкалывается на 1
мм
от края раны> не прокалывая
Рисунок 1—8.
слизистой оболочки, и снова выводится на 4
мм
наружу. При затягивании шва серозные оболочки плотно прикладываются друг к другу, вызывая этим сближение незаши-той слизистой оболочки (рис. 1). Шов накладывается одноэтажный. Отличие шва Жобера только в том, что он накладывается через все слои (рис. 2). Преимуществом первого шва является то, что нить не входит в соприкосновение со слизистой оболочкой и поэтому шов может быть не инфицированным, в то время как при втором шов инфицируется со слизистой оболочки. Дальнейшее усовершенствование было введено Черни (Czerny). Игла вкалывается через серозную и мышечную оболочки на 2—3
мм
от края раны и выкалывается точно перед слизистой оболочкой у края; на другой стороне вкол производится у края над слизистой оболочкой и выкол—на 2—3
мм
от края серозной оболочки. При завязывании узла все слои приходят в соприкосновение друг с другом (рис. 6). Швы накладываются на расстоянии 3—4
мм.
Первый ряд швов для прочности подкрепляется вторым рядом швов Ламбера (рис. 3). В виду того что швы, приходящие в соприкосновение со слизистой оболочкой или наложенные вблизи ее,
Рисунок 9.
Рисунок 10. нередко инфицируются и прорезываются в просвет кишки, для облегчения отхождения лигатур, затрудняемого наличием узла на поверхности кишки, Альбером (Albert) предложено вкол – и выкол производить со стороны слизистой оболочки. Т. о. узел будет в просвете кишки, и шов легко может прорезаться (рис. 4 и 5). Постепенно с узлового шва многие хирурги перешли на непрерывный шов, к-рый значительно сокращает время наложения шва, предупреждает кровотечение и дает более герметическое закрытие просвета кишки (рис. 9). Для большей прочности шов накладывается в три яруса: слизисто-слизистый, серозно-мышечно-серозно-мышечный и заключительный шов Ламбера. В таком виде шов применяется еще нек-рыми хирургами и до наст, времени. Но большинство уже отказалось от промежуточного шва, т. к. хорошая прочность достигается и при применении двухъярусного шва: первый шов на все слои и второй—-Ламбера.—Наибольшей тщательности соприкосновения серозных покровов способствует шов Шмидена (Schmieden). Вкол иглы на всем протяжении шва производится со стороны слизистой, выкол—со стороны серозной оболочки. При затягивании шва серозные поверхности вворачиваются в просвет кишки, и в соприкосновение приходят серозные поверхности (рис. 10). Дальнейшие наблюдения показали, что шов с захватыванием слизистой оболочки не только не способствует ее срастанию, но даже ухудшает его вследствие образования некроза в области затянутого шва и последующего воспаления вокруг. Помимо этого шов из нерассасывающегося материала на слизистой оболочке инфицируется и прорезывается в просвет кишки. Как показали экспериментальные данные (Hilaro-wiez, Копылов, Покрышкин) и клин, наблюдения, шов, наложенный на слизистую обо – лочку, оставался непрорезывавшимся продолжительное время: у Соколова—2 г., у Шемпа (Schempp)—3 г. 3 м., у Покрышки-на—6,5 мес, у Спасокукоцкого—7 м. и 2 г. Иногда нить наполовину свисает в просвет органа, и пища при прохождении постоянно травматизирует шов. Наличие инфекции в шве ведет к образованию воспалительной инфильтрации в рубце, к изуродованию соустья, к сужению. В дальнейшем могут образоваться язвы (Hilarowicz, Спасокукоцкий). Все это повело к тому, что большинство хирургов постепенно отказывается от налоясения швов на слизистую оболочку, ограничиваясь двухъярусным швом: сероз-но-мышечным и швом Ламбера. И в этом случае наилучшее соприкосновение дает шов Шмидена, только без захватывания слизистой оболочки, или шов Момбурга (Mom-burg) (рис. 8). Применение при двухрядном непрерывном шве нерассасывающегося материала нередко также ведет к прорезыванию шва и образованию тех же явлений, что и при трехрядном шве. Поэтому в наст. время применяется непрерывный шов из рассасывающегося материала (кетгута) или узловой шелковый шов, прорезание к-рого не столь продолжительно и не вызывав?» сужения просвета соустья. Наружный шов накладывается преимущественно узловой шелковый, т. к. кетгутовый шов может рассосаться раньше времени спаяния серозных поверхностей кишки и повести к расхождению. шва. Помимо этого по нек-рьш наблюдениям при кетгутовом шве склеивание серозных поверхностей наступает недостаточно быстро.—Последнее упрощение кишечного шва предложено Биром (Bier) и состоит в возврате к первоначальному предложению Ламбера применять одноярусный шов. Многочисленные клин, наблюдения Вира, Соколовского и экспериментальные исследования Копылова говорят за достаточ-ную прочность одноярусного шва. Взамен К. ш. для соединения просвета кишок предлагались различные протезы. Применение их преследует две цели—1) быстроту соединения и 2) асептичность. Наибольшей популярностью до настоящего времени пользуется пуговка Мерфи (Murphy), предложенная в 1892 г. Она состоит из двух половин, внутри которых имеются два полых цилиндра, при соединении входящих один в другой. На наружи. цилиндре снутри имеются винтовые нарезки, а на внутреннем снаружи—пружинящие крючки и поверх цилиндра—пружинящее кольцо (рис. 11); при соединении двух половин пружинящие крючки внутреннего цилиндра входят в нарезки. наружного цилиндра и не позволяют размыкаться пуговке на две половины. Пружинящее кольцо усиливает сдавление ткани, находящейся между двумя половинами. Размыкание пуговки на две половины возможно произвести развинчиванием ее. Техника сшивания посредством пуговки следующая. Конец приводящей кишки обши –
Рисунок и.
вается непрерывным кисетным швом. Одна половина с нарезками берется пинцетом за цилиндр, вставляется в просвет кишки и шов завязывается на цилиндре (рис. 12).
Рисунок 12.
Вторая половина, более тяжелая, точно таким же образом вставляется в просвет отводящей кишки и так же завязывается на цилиндре предварительно наложенный кисетный шов. Затем удаляются пинцеты, один цилиндр вкладывается в другой и обе половины плотно смыкаются. Для большей прочности накладываются еще узловые шелковые или кетгутовые швы на серозные оболочки соприкасающихся кишечных отрезков (рис. 13). Обычно в течение ближайших двух недель пуговка выделяется per vias naturales. Наблюдения на клин, материале и в опытах доказали, что быстрота наложения соустья не искупается последствиями. Трофимов указывает на сужение соустья, закупорку каловыми массами узкого просвета пуговки, долговременное пребывание в кишечнике и на прободение соустья, отмеченное им 36 раз. В связи с этим появились модификации пуговки из рассасывающегося материала (из объизвествленной слоновой кости, из металлического магния, из брюквы, картофеля). В наст, время они не применяются, и только пуговкой Мерфи пользу-. ются в исключительно редких случаях, когда необходимо для сохранения сил б-ного быстро закончить операцию. Техника наложения К. ш. требует соблюдения определенных правил: 1) подготовка кишечных отрезков к наложению шва; 2) строгая асептика; 3) правильное наложение и завязывание шва; 4) послеоперационное ведение б-ных. Подготовка кишечных отрезков при наложении шва состоит в том, что выше и ниже предполагаемого места шва накладываются нежные кишечные клеммы Дуайена (см. т. X, ст. 449, рис. 33 и 34) для предупреждения излияния содержимого кишки. С этой же целью опорожняется кишечник, если больной оперируется не в экстренном порядке, а перед наложением клеммов содержимое кишки прогоняется выше и ниже места наложения клеммов. При разрезах и ранениях кишечника каловые. массы удаляются смоченными
Рисунок 13.
салфетками или ватными шариками с фи-зиол. раствором, а слизистая оболочка протирается сулемовыми ватными шариками. При наложении шва на толстую кишку нужно иметь в виду appendices epiploicae, к-рые затрудняют прилаживание краев разреза кишки и наложение шва на серозную и мышечную оболочки, что впоследствии может повести к расхождению. Поэтому место шва должно быть освобождено от appendices epiploicae и брыжейки кишки, и тогда удается наложить прочный шов. Соблюдение асептики достигается как применением клеммов и обтиранием области шва сулемовыми шариками или йодной настойкой, так и регулярной сменой инструментов, перчаток или мытьем рук после каждого яруса швов. Несмотря на все предосторожности все же чрезвычайно трудно при вскрытии просвета кишки достичь полной асептики, и нек-рый процент расхождения швов падает на недостаточность асептики. Поэтому во все времена было стремление как к усовершенствованию самого шва, так и к изысканию таких методов, к-рые позволили бы наложить вполне асептичный шов. Для этой цели в 1911 г. Ростовцев предложил специальные узкие пластинки, сжимаемые крепкими клеммами, к-рые накладываются на место предполагаемого разреза кишки. Кишка срезается по этим пластинкам, они соединяются вместе и поверх их накладывают шов Ламбера, оставляя незашитым маленькое отверстие, через которое пластинки удаляются. Дополнительный шов закрывает это маленькое отверстие. Таким образом шов накладывается вполне асептически. Для этой же цели предложены специальные инструменты Дуайеном, Брауном и шовная машина (Cukor) (см. том X, ст. 447—450. рис. 19 и 24; ст. 451, рис. 48). Шумахер (Schumacher) этого достигает самым простым способом^ он делает круговой разрез серозной и мышечной оболочек кишки до слизистой и накладывает зажимы Кохера так, чтобы носики их точно совпадали с краем кишки на брыжеечной стороне. Затем резецируемая кишка отрезается по зажиму, и это место смазывается йодной настойкой. Зажимы сближаются и поверх их накладываются швы за
Рисунок 14.
исключением места, противоположного брыжейке, где остается отверстие, через к-рое удаляются зажимы, и затем дополнительным швом это место зашивается (рис. 14, 15. и 16). Способ Шумахера может быть широко использован при резекции тонкой кишки, но при резекции толстой кишки он мало
Рисунок 15. Рисунок 16.
применим, т. к. трудно рассечь серозную и мышечную оболочки без вскрытия слизистой оболочки,: и лучше накладывать зажимы Кох ера на все слои кишки (рис. 17, 18, 19 и 20), зашивание же вести по Ламберу. Т. о., применяя зажимы Ростовцева (см. т. X, ст. 447, рисунки 17 и 18) или Кохера, можно достичь полной асептики кишечного шва. Недостатком асептического шва является образование значительной по сравнению с обычным швом складки в просвете кишки; к-рая вследствие последующего воспаления и отека увеличивается и может вызвать сужение просвета кишки (рис. 21). И если на тонкой кишке такое временное сужение не вызывывает расхождения шва в виду жидкого содержимого, которое без затруднения проходит через суженное место, то в толстой кишке при наличии сужения, даже временного, при прохождении застоявшегося и оплотневшего содержимого может наступить расхождение шва. Во избежание этого рекомендуется одновременно с наложением асептического шва на толстую
Рисунок 19.
кишку накладывать на слепую кишку каловый свищ по Витцелю, через к-рый легко удаляются газы и разжижается промыванием плотное содержимое кишки. Для предупреждения образования внутренних ущемлений, при наложении кишечного шва должна быть хорошо ушита брыжейка кишки (рисунок 18). Асептичность шва нарушается помимо вскрытия кишки еще и неправильным наложением шва. Поэтому при наложении шва на слишком растянутую, раздутую газами кишку и особенно на толстую кишку в области haustra нужно соблкь дать чрезвычайную осторожность, чтобы не проколоть кишку. С другой стороны при прошивании мышечной оболочки необходимо вкол вести не косо (обозначено пунктиром на рис. 7), чтобы не слишком поверхностно наложить шов, а перпендикулярно к кишке, и только при вхождении иглы в мышечную оболочку делать поворот.
Рисунок 17.& Рисунок 18.
При наложении узловых швов каждый последующий шов должен отстоять от предыдущего на 3—4
мМ,
второй этаж узловых швов должен соответствовать промежуткам нижележащего. Завязывание производится настолько туго, чтобы сблизить концы кишки до полного соприкосновения стенок, но не настолько, чтобы вызвать прорезывание или в последующем некроз стенки кишки в области шва. Узел завязывается простой, не хирургический; второй узел для большей прочности должен быть матросский, особенно при завязывании кетгута, к-рый легко при разбухании развязывается. Затягивание шва должно быть достаточно сильным, чтобы не произошло расхождения краев раны. Во избежание излишней травмы стенки NSfeT iplpt Рисунок 21. кишки пользуются при наложении К. ш. круглыми кишечными (прямыми или изогнутыми) или тонкими режущими иглами и тонкими кетгутовыми и шелковыми нитями. При непрерывном шве стежки не должны отстоять друг от друга слишком далеко, чтобы при затягивании не вызвать сужения просвета кишки (Haberer). Для зашивания культи duodeni при резекции желудка по Бильроту II, культи червеобразного отростка или резецируемой кишки, предва –
Рисунок 20.
рительно пережатых крепкими клеммами, перевязанных и пересеченных, вместо обычных швов применяется кисетный шов, вполне гарантирующий асептичность (рис. 22 и 23).—В послеоперационном периоде К. ш. требует особого ухода за б-ными. При шве
Рисунок 22. Рисунок 23.
на тонкой кишке, особенно в верхнем отделе, питание больного первое время производится посредством клизм. При’шве на толстой кишке можно питать б-ного жидкой пищей уже с первых дней, строго наблюдая за стулом, и с 3—4-го дня делать капельные или маленькие (100,0) масляные клизмы, к-рые способствуют разжижению кала и более легкому послаблению. Лит.: Городинский М., К столетию Лам-бертовского кишечного шва, Нов. хир. арх., т. XI, кн. 3, 1926; Ильин Г., Модификация кишечного шва при резекциях, ibidem, т. XIII, кн. 3, 1927; Ми кул и Н., Одонэтажный шов при гастроэнте-ростомии, ibid., т. X, кн. 3, 1926; Подрез А., Новый простой способ наложения соустья в желудочно-кишечном канале, Летопись рус. хир., т. III, кн. 4, 1898; Покрышкин Л., К вопросу о технике желудочно-кишечного шва, Новый хир. архив, т. XIX, кн. 4, 1929; Ростовцев М., Новая модификация асептического кишечного шва, Хир. арх. Вельяминова, т. XXVII, кн. 1, 1911; Святухин В., Небольшой вариант кишечного шва, Нов. хир. арх., т. VII, кн. 1, 1925; Соколовский М., Одноэтажный узловой шов при операции желудочно-кишечного соустья, XVI Съезд росс, хир., M., 1925; Спасокукоцкий С, Послеоперационная пеп-тическая язва тонкой кишки, Вестн. хир., 1929, кн. 8; Стуккей Л., Пуговка Murphy и ее видоизменения, Рус. хир. архив, т. XIX, кн. 4, 1903; Трофимов М., К казуистике применения пуговки Murphy, Летопись рус. хир., т. I, кн. 5, 1896; Bier A., Allgemeine Technik der Bauchoperationen (Chirur-gische Operationslehre, hrsg. v. A. Bier, H. Braun, H. Kummell, B. Ill, Lpz., 1923; рус. изд.—М.—Л., 1928); С z e r n у, Zur Darmresection, Berl. klin. Wochenschr., 1880, № 45; G о h r b a n d t E., Nahtchi-rurgie (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. O. Nordmann, B. I, B.—Wien, 1926); Haberer H., Betrachtung iiber unsere Misserfolge nach Resection wegen Magen – u. Duodenalgesclrwuren, Zentralblatt f. Chir., 1930, №2; Kopyloff G., tjber das Schicksal der Magendarmanastomose bei verschiedenen Nahtmethoden und bei einigen Modifikationen in der Operationstechnik. Arch. f. klin. Chir., B. CXXXVI, 1925; L e m Ь е г t F., Sur l’enterorrhaphie, P., 1826; Nemiloff A., tjber den Heilungsprozess in der Gastroenterostomiewunde, Arch. f. klin. Chirurgie, B. CLXXXV, 1925; Schloffer H., Chirurgische Operationen am Darm, Stuttgart, 1911. А. Бакулев.