ЛАПАРОТОМИЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ЛАПАРОТОМИЯ
(от греч. lapare—пах, чрево и tome—разрез, сечение), син. coelioto-mia ventralis, чревосечение, разрез брюшной стенки с целью открыть доступ к органам брюшной полости. В понятие о чревосечении входит вскрытие полости брюшины. Однако иногда говорят о внебрюшинном чревосечении, напр. при операциях на больших сосудах, на мочеточнике, на симпат. нерве. С другой стороны названия «чревосечение» не применяют к операциям, соединенным со вскрытием брюшины, но не требующим рассечения мышечно-апоневро-тической брюшной стенки во всю ее толщу, напр. к операциям паховых и бедренных грыж; о чревосечении при грыжах говорят лишь тогда, когда расширяют разрез от грыжевого отверстия в сторону, через всю тол – щу брюшной стенки (hernio-laparotomia). В прежнее время вскрытию брюшины придавали особо важное значение, т. к. инфекция последней угрожала жизни, а предупредить инфекцию не умели. В настоящее время вскрытие брюшной полости само по себе опасности операции уже не повышает. РазвитиеЛ. связано с развитием безгнилостного оперирования. До Листера (Lister) хирурги прибегали к ней лишь в крайних случаях и получали высокую смертность. Лишь по мере развития антисептики Л. стала применяться более часто. Прежде всего начали чаще делать операцию удаления кистозно измененных’ яичников (овариотомия). Затем быстро развились другие гинекологические операции (напр. при фибромиомах матки). Операции на жел.-киш. тракте и на органах верхнего отдела живота развивались медленнее, лишь по мере того как хирурги овладевали асептическим методом оперирования. Существенное значение имела при этом разработка двух технических приемов: выведения подлежащего операции. органа наружу и применения отгораживающих салфеток. Очень большое значение в распространении Л. имела участившаяся с конца 19 века операция апендектомии; затем операция на желчных путях при закупорке и воспалении их, операции на желудке и кишечнике при нарушении» пропускной способности их и, в самое последнее время, операции по поводу язвенных заболеваний желудка повели к тому, что Л. не только сделалась повседневной операцией, но стала наиболее частой операцией в работе всякого хир. учреждения, если только последнее не связано каким-либо специальным назначением. Подготовка б-ных к Л. определяется особенностями организма б-ного и органа, подлежащего оперативному воздействию. Необходимо возможно полнее урегулировать всякие нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, в обмене, особенно углеводном (при диабете, ацидозе—инсулин), в кроветворении (переливание крови), со стороны нервной системы, почек, понизить бактериальную флору рта; строго говоря все эти мероприятия обусловливаются вообще операцией как таковой и особенно наркозом; Л. же сама по себе требует особого внимания в двух направлениях: нужно приучить б-ного к глубокому и полному дыханию (дыхательная гимнастика), т. к. после разреза брюшной стенки б-ные склонны из-за болезненности дышать поверхностно, что ведет к недостаточной вентиляции легких и развитию в них послеоперационных воспалений. Во-вторых желательно иметь кишечник, не переполненный содержимым и не растянутый газами. Это облегчает производство операции в брюшной полости и зашивание брюшной раны, а в послеоперационном периоде облегчает работу сердца, правильность дыхания и уменьшением бактериальной флоры и количества токсических веществ в кишечнике понижает возможность самоотравления из него. Поэтому б-ным перед Л. ограничивают стол, назначая легко усвояемую и дающую мало отбросов пищу, и опорожняют кишечник слабительным и клизмами. Однако в последнее время выяснилось, что ограничение пищи и опорожнение кишечника ведут к нарушению обмена (особенно углеводного) и к развитию ацидоза с понижением щелочного резерва, что чрезвычайно замедляет выздоровление после операции. В виду этого ограничение пищи (особенно углеводной) и опорожнение кишечника не доля-сны производиться по шаблону, а лишь в меру действительной необходимости; в случаях же имеющегося уже ацидоза рекомендуются повторные внутривенные введения глюкозы и впрыскивания инсулина под кожу. Были попытки перед Л. повысить сопротивляемость брюшины по отношению к возможной инфекции (нуклеиновая к-та, лошадиная сы –
Рисунок 1. Ряс. 2.
воротка, вакцины, противострептококковые сыворотки, камфорное масло)», но положительных результатов, все. они не дали. Повышение сопротивляемости всего организма предварительным переливанием крови имеет очень большое значение. Подготовка операционного поляк Л. в наст, время благодаря т. н. методу дубления чрезвычайно упростилась: после бритья (если в день операции, то без мыла, со спиртом) кожа живота смазывается йодной настойкой, 5%-ным спиртовым раствором танина или пикриновой к-ты (последний раствор особенно пригоден). — О бе з бол ивани е для Л. применяется преимущественно общее. Оно имеет много преимуществ перед местным, вызывая полное расслабление мышц и уничтожая невольные натуживания б-ного с выпадением наружу кишечных петель. Равным образом и зашивание лаиаротомной раны при глубоком общем наркозе значительно легче. Тем не менее во многих случаях, или по показаниям со стороны сердца, органов дыхания, почек, обмена (диабет), общего питания (кахексия) или по роду операции, предпочитается местное обезболивание; так, резекция желудка, особенно у раковых больных, легче переносится при местном обезболивании. С разработкой техники обезболивания п. splanchnici местное обезболивание, надо думать, найдет еще более широкое применение. Спинномозговое обезболивание применяется при Л. лишь немногими хирургами. Местное обезболивание очень удобно получается по способу опрыскивания операционного поля 0,5%-ным раствором новокаина (с супраренином) с дополнительным впрыскиванием того же раствора по линии разреза. Фигуры опрыскивания видны на рис. 1—3 (по Haertel’io).-—П оложение б-ного для Л. зависит от той области, в к-рой предстоит оперировать в брюшной полости: обычное горизонтальное положение изменяется на положение с приподнятым тазом (Тренделенбурговское)—для операции в полости таза и в нижнем отделе живота или на положение с приподнятым нилшим отверстием грудной клетки (путем подведения валика на высоте углов лопаток или путем поднятия соответствующего приспособления операционного стола)—для операций на желчных путях и на желудке. Разрез брюшной стен к и зависит в значительной мере от того заболевания, к-рое вызывает необходимость Л.; так, при нагноениях в брюшной полости, делающих необходимым дренирование, разрез должен быть прям и зиять; наоборот, при глухом зашивании раны живота выгодно, чтобы края разреза сходились друг с другом и чтобы линии этажных швов не приходились одна над другой. Еще больше место разреза, а равно и длина его зависят от подлежащего оперативному воздействию органа. Длина разреза всегда должна давать возможность оперировать в брюшной полости, и разрез должен быть не короче и не длиннее, чем это нужно для полного выяснения соотношений в области заболевания. При этом приходится учитывать особенности анат. строения брюшной стенки, имея в виду, что при грубом нарушении последней она после операции не будет в состоянии противостоять внутри-брюшному давлению и даст грыжевое выпячивание. Устойчивость брюшной стенки определяется целостью мышечно-апоневро-тических образований ее и сохранением иннервации. В особенности нужно щадить нервы, т. к. парализованная часть мускулатуры выбухает, перерождается и перестает удерживать содержимое брюшной полости. Важность сохранения иннервации при Л. выяснена трудами Кохера, Волковича, Дьяконова, Шпренгеля (Sprengel), Валяшко и др. В силу анат. распределения нервных ство –
рис. з.& Рисунок 4.
лов в брюшной стенке (см. т. X, ст. 229, рис. 33) из продольных разрезов ее рациональным является только разрез по белой линии, к-рый и может быть назван основным лапаротомным разрезом. Обычно он захватывает лишь часть белой линии: для верхнего отдела живота (рис. 4), для нижнего (рис. 4) и для среднего (рис. 5). Его невыгода в том, что в надпупочном отделе рана подвергается сильному растягиванию со стороны широких брюшных мышц, вследствие чего зашивание ее часто трудно, а по заживлении раны нередко наблюдаются грыжевые выпячивания; иногда в послеоперационном периоде наблюдается даже полное расхождение (лопание) зашитой раны. Нередко применяемый разрез по боковому краю прямой мышцы живота (рис. 6, а) с отодвиганием прямой мышцы живота к середине (т. н. боковой разрез Lennander’а) был охарактеризован еще Кохером как совершенно несогласованный с топографией брюш –
Рисунок 5. Рисунок 6.
ной стенки. Зато т. н. срединный разрез Лен-нандера (рис. 6,
Ъ)
с отодвиганием прямой мышцы живота вбок должен быть поставлен выше разреза по белой линии в отношении послеоперационной прочности брюшной стенки, т. к. сдвинутая прямая мышца, возвращаясь назад, прикрывает зашитую глубокую часть раны и отделяет ее от раны поверхностных тканей (кулисный разрез); но простор он дает значительно меньший. Продольные разрезы на небольшом протяжении с тупым разведением в стороны волокон прямой мышцы живота позволяют часто сохранить целость нервных ветвей, при больших же разрезах приходится пересекать нервы, и тогда часть мышц к середине от продольной раны парализуется и перерождается, давая соответствующее выбухание.— Со времени Шпренгеля получили общее признание поперечные разрезы живота; иногда их называют даже «физиологическими», что конечно неправильно. Они хорошо сохраняют нервы брюшной стенки, в сочетании с перегибанием туловища (на валике) дают большой простор, их можно делать на любой высоте (рис. 7), уклонять в ту или
Рисунок 7. Рисунок 8.
другую сторону, присоединять их к разрезам по белой линии (превращая т. о. в угловой разрез) (рис. 8). В подпуиочном отделе живота можно получить очень большой простор путем поперечного разреза Барден-гейера (Bardenheuer) (рис. 7); при нем пересекаются обе прямые мышцы, а если нужно, то он может быть распространен и на широкие брюшные мышцы. Менее травматичен (но дает и меньший простор) разрез Пфаннен-штиля (Pfannenstiel) [рис. 8 (внизу) и 9], часто применяемый гинекологами: поперечно рассекаются только ткани от кожи до влагалища прямых мышц включительно, а разделение прямых мышц и брюшины ведется уже в продольном направлении. Этот принцип поперечного разреза фасций с раздвиганием срединных краев прямых мышц Юце-вич распространил и на верхнюю часть живота, выше пупка (рис. 10). Разрезы Пфан-ненштиля и Юцевича относятся т. о. к группе кулисных разрезов наряду с продольным разрезом Леннандера; однако при последнем принцип прикрытия разреза неповрежденными тканями выдержан более совершенно. Косые разрезы применяются для операций в подреберьях и в подвздошных впадинах (рис. 11). В подреберьях их проводят параллельно реберному краю. В таком виде они хорошо открывают доступ к органам, заложенным в передних отделах под-диафрагмального пространства, но перерезают поперек не только мышцы, но и нервы,
Рисунок 9.
и следовательно не могут быть признаны рациональными. Наоборот, косые разрезы в подвздошных областях для операций на слепой кишке справа и сигмовидной слева хорошо согласованы с анат. условиями в отношении нервных ветвей и по крайней мере наружной косой мышцы. Если глубокие широкие мышцы при них не разрезать, а разделять по ходу их волокон, то эти разрезы должны быть признаны рациональными.& ^ЙЙИЬх В таком виде разрез
^0^B!f§%.
справа и применяет – -^Ш^д^ ся для удаления чер – ^™1ЯШШ||ш^К^ веобразного отростка ^ШМ11|^8||)1 Jjgy под названием разре –
^Щ9ЩЩЩ^З^
за Мак Бернея (Mac «& g
^gg^
jgH^ Burney). Неудобство ==»~ его состоит в узости Рие. ю. доступа вглубь в случае каких-либо затруднений. В таких случаях рекомендуется, растянув края разреза наружной косой мышцы, рассечь глубокие мышцы поперек в направлении к белой линии. Если не щадить мышц, то косые разрезы могут дать очень большой простор. При сложности топографических соотношений брюшных органов и при часто выясняю – щейся только во время операции необходимости иметь-больший простор постепенно развились т. н. угловые разрезы, позволяющие получить большой простор и сохранить в то же время ненарушенными фнкц. возможности брюшной стенки после заживления раны. Необходимой предпосылкой угловых разрезов было высокое развитие оперативной асептики, позволяющей не стесняться широтой раскрытия брюшной полости и уверенно рассчитывать на срастание сшитых тканей. С тех пор основные разрезы при Л. считают нужным делать с расчетом на возможность превращения их в угловые разрезы. Из таких угловых разрезов вполне рациональными должны быть признаны изображенные на рис. 12 (для желудка), 8 (для печени) и 13 (для селезенки). К угловым разрезам относится разрез Кера (Kehr) (рис.14), по своей анат. характеристике близкий к продольным разрезам через прямую мышцу, и Кауша (Kausch) (рис. 15), близкий к поперечным разрезам; оба они назначены для доступа к нижней поверхности печени и к желчным путям. В нек-рых случаях разрез мягких отделов брюшной стенки живота оказывается недостаточным; желательно бывает распространить разрез вверх на нижний отдел реберного ограждения брюшной поло –
Рисунок 12.
Рисунок 13. сти, напр. для доступа к входу в желудок и выпуклой поверхности печени. Из таких разрезов можно указать на разрез Овре (Auvray) с резекцией реберного края (рис.16) и разрез Марведеля (Marwedel) с временным отворачиванием этого края (рис. 17 и 18).— Наконец иногда одновременно с Л. приходится вскрывать и полость плевры соответственной стороны, даже рассекая диафрагму; в таких случаях разрез брюшной стенки проводится через реберные хрящи до соответствующего межреберного промежутка, вдоль последнего раскрывается полость плевры, и рана широко разводится расширителем (тораколапаротомия). При вскрытии брюшины всегда желательно отгородиться от поверхности кожи салфетками и захватить зажимами края раны брюшины, чтобы предупредить ненужное от-дирание ее от внутрибрюшинной фасции; нек-рые даже прихватывают края раны брюшины швами, усматривая в этом гарантию от инфекции брюшной стенки. Разводя крюч – ками края раны живота, открывают подлежащий операции орган, удерживают в сто-, роне от него кишечные петли при помощи больших и длинных салфеток и устанавливают те или другие расширители раны. Имеются расширители разных типов: лучшими все-таки нужно признать широкие крючки по типу ложечных зеркал; автоматически удерживающиеся в ране расширители нередко стесняют во время операции, в особенности если подлежащий операции орган плохо извлекается наружу. Если операция производится на органе, содержащем инфекционные начала, то свободная брюшная полость тщательно отделяется от него отгораживаю –
Рисунок 14.
Рисунок 15. щими салфетками. Салфетки должны быть хорошо пристегнуты своими наружными концами к покровным простыням, иначе их можно упустить в брюшную полость, не заметив между кишечными петлями, и зашить в животе. Такого рода случаи наблюдаются еще и до сих пор, хотя в сознание хирургов возможность такого осложнения проведена уже достаточно. Иногда оставляются в брюшной полости даже инструменты. Очевидно некоторое количество случайностей связано с необходимостью сосредоточить иногда во время операции все внимание на одном ее моменте. По окончании операции в брюшной полости рана зашивается. Для глухого шва брюшной раны необходимы две предпосылки: отсутствие лишенных серозного покрова поверхностей и отсутствие воспалительных очагов, могущих послужить источником прогрессирующего гнойного перитонита. При наличии этих предпосылок брюшина хорошо справляется даже с остатками инфицированного эк4-судата, если таковой в ней имеется, и притом при глухом шве лучше, нежели при дренировании. При наличии лишенных серозного покрова поверхностей и активных инфекционных очагов приходится прибегать к дренажу. Против дренажа брюшной полости делают возражения, что вокруг него быстро образуются склейки и сфера действия дренажа вследствие этого чрезвычайно суживается. Тем не менее повседневный опыт подтверждает пользу и длитель –
Рисунок 18.
ность действия дренажа. Объяснение этому лежит в том, что склейки могут образоваться только при затихании воспаления, когда продуктивные процессы берут перевес над эксудативными; тогда дренаж делается излишним. Наоборот, при перевесе эксуда-тивных процессов вокруг дренажа спаек не образуется, и он работает хорошо и достаточно долго. При наличии в брюшной поло –
Рисунок 17.
сти лишенных серозного покрова поверхностей предпочтение нужно отдать к а п и – л я р н о м у марлевому дренажу, преимущественно в форме тампона (Mikulicz); при наличии жидкого выпота предпочтительнее трубчатый дренаж.—Разработка шва брюшной полости потребовала от хирургов очень много труда и остроумия (Отт, Дьяконов, Бухман), но с развитием асептики привела к самым простым и понятным формам и приемам. В наст, время общепри –
-=**4
Рисунок 18. нят этажный шов брюшной раны, б. ч. в 3 этажа: на брюшину, на мышечно-апоне-вротические образования и на кожу. Затруднения при зашивании возникают или со стороны выпирающих в рану внутренностей или вследствие растяжения-’краев раны силой мощных широких мышц. Первое затруднение устраняется подготовкой кишечника к операции, хорошим обезболиванием, приподниманием кверху краев брюшной раны и удерживанием внутренностей салфетками или специальн. инструментами, имеющими форму пластины или лонжи. В надпупочном отделе, где брюшина плотно сращена с задней пластинкой влагалища прямых мышц, ее приходится захватывать в шов вместе с последней. Зашивание зияющей раны живота легче удается, если вести его снизу вверх, чем в обратном направлении. Материал для швов применяется самый разнообразный, но в наст, время свелся к обычному в обиходе каждого хирурга. Погружные швы лучше накладывать струнные, как и везде; прочность и стойкость струны вполне достаточны для хорошего срастания лапаро-томной раны. Наблюдающееся иногда ло-панье зашитой брюшной раны никоим образом не стоит в связи с материалом для шва; оно свидетельствует о понижении пластичности тканей, стоящей в связи с особенностями обмена данного организма и с различными инфекциями, особенно—дыхательных путей (грип). Кроме этажного шва иногда (у очень жирных субъектов, при очень большом вздутии кишок и при необходимости спешно закончить операцию) применяется сквозной шов, через всю толщу брюшной стенки. В промен-сутках между основными, проникающими всю толщу стенки швами на-’ кладываются добавочные швы на кожу, а иногда и на мышечно-апоневротиче-ские образования (с ъ е м-н ы е или погружные). Этот вид шва имел большое значение прежде (Отт, Дьяконов), когда погружные швы нередко давали нагноение. П о в я з – к а при наглухо зашитой ране не только не нужна, но скорее вредна, т. к. стесняет дыхание. Достаточно простого марлев. валика (рис. 19). По тем лее причинам нельзя рекомендовать класть после операции на живот тяжесть (мешок с песком). Большая осторожность требуется при удалении введенных в брюшную полость марлевых выпускников. Если в них действительно была потребность, то удалять их можно только тогда, когда вокруг них образуются сращения, достаточно крепкие, чтобы не порваться при извлечении выпускника; иначе грозит вспышка перитонита. Возможность раннего удаления выпускников свидетельствует, что в оставлении их не было надобности. Послеоперационное ведение после Л. требует большого внимания. Необходимо с момента прекращения наркоза все время внимательно следить за б-ным, в первую очередь за его дыханием и кровообращением. Послеоперационные боли начинают беспокоить б-ного, как только он просыпается от наркоза; при местном обезболивании они возникают еще скорее. Их необходимо успокоить небольшими дозами морфия или пантопона под кожу, что вместе с тем улучшает работу сердца и делает более глубоким дыхание. Если наступает рвота, то лучшее средство против нее—не давать пить б-ному. Появляющиеся в дальнейшем бронхиты, пневмонии (см.
Пневмонии
послеоперационные) (Schloffer—15,7%; Mandl—27%; Гейнац—26,7%), тромбозы, эмболии представляют собой нередкие и тяжелые осложнения. Поэтому уже по пробуждении б-ного
CANCRORUM 376
375 LAPIDES заставляют производить время от времени глубокие дыхательные движения, к чему он должен быть приучен еще до операции; далее позволяют возможно раньше ворочаться с боку на бок и по возможности рано садиться и вставать. Периодические вдыхания СО 2 в ближайшие послеоперационные дни способствуют более глубоким дыхательным движениям и лучшей вентиляции легких. При надобности назначают сердечные средства и вливания подкожные и внутривенные. Особенно нужно рекомендовать теплые капельные вливания в прямую кишку (желательно через шар Martin’а). Если рвота держится упорно и есть указания на скопление в желудке жидкости и газов, то необходимо немедленно вывести их зондом, если потребуется, то и повторно. Лучше ввести зонд без надобности, чем не ввести его при надобности. Те же меры помогают и при икоте, к-рую удается часто купировать вдыханием С02; упорная икота может быть признана указанием на раздражение со стороны брюшины поддиафрагмального пространства, обычно инфекционного характера. Опорожнения кишечника, если последний был очищен перед операцией, не требуется, да и не удается раньше третьего дня, т. к. в первые 48 часов чуть ли не после всякой Л. наблюдается парез кишечника в связи с манипуляциями в брюшной полости. На третий день проще всего вызвать опорожнение кишечника глицериновой клизмой (без воды). До того пища дается только жидкая: чай (сахар вприкуску), бульон, вода с вином, печеное яблоко; после опорожнения дается пища более плотная, удобоваримая, не дающая много отбросов и газов; молоко следует давать только с прибавкой известковой воды; простокваша переносится хорошо. Тщательное наблюдение за желудком и кишечником упрощает борьбу с послеоперационной рвотой, икотой и болями в кишечнике (от развития газов).—Регулярное опорожнение кишечника представляет самое надежное средство против послеоперационных спаек в брюшной полости и развития послеоперационной непроходимости кишечника. Как общее положение может быть принято: после Л. все движения, в том числе и кишечника, должны быть ограничены, дозированы, но отнюдь не прекращены. Это относится ко всему организму и отдельным его функциям. Нередко б-ные не мочатся после Л., особенно после разреза в нижнем отделе живота. Произвольное выведение мочи облегчается сидячим положением, еще лучше—вертикальным (стоя); если задержка мочи все-таки продолжается, то проще всего выпустить ее катетером. Предложены также для восстановления функции пузыря вливания в него глицерина и внутривенные вливания уротропина.—Наиболее грозным осложнением лапаротомии является гнойный перитонит. Частота его в настоящее время уменьшилась в такой степени, что лапаро-томия утратила прежний характер опасной операции; но если все-таки от той или иной причины возникает гнойный перитонит,—смертность при нем, если и не достигает 100%, то близка к этой цифре (Напалков) (см. Перитонит). Лит.: Б у х м а н П., К технике шва брюшных стенок, Русский врач, 1907, № 13; Валяшко Г., К вопросу о физиологических разрезах передней брюшной стенки, Харьковск. мед. жур., т. XI, 1911 ; Губарев А., Оперативная гинекология и основа абдоминальной хирургии, ч. 1, М., 1915; Д ь я к о – нов П., РейнФ.,Лысенков Н. иНапал-к о в Н., Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии, т. II, М., 1908; Корганова Ф., О послеоперационном ацидозе, Нов. хир. арх. г т. V, 1924; Лебеденко В., Лапаротомия и солнечное сплетение, Журн. совр. хир., т. I, вып. 3—4, 1925; Русская хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Лев-шина и др., т. IV—Хирургия живота, П., 1903—16; ШаакВ. иАндреев Л., Местное и общее обезболивание в хирургии, Л., 1926; BeresowE., Die postoperative Acidose, Area. i. klin. Chir., B. CXLIX, 1928; G-ebele H., Die Laparotomie u. ihre Nachbehand-lung (Neue deutsche Chir., B. XXXVIII, Stuttgart, 1927); Gutnikoff В., tjber Aethereingiessungen in die Bauchhohle, Centralbl. f. Chir., 1925, №11; Kleinschmidt, Die Nachbehandlung Laparo-tomierter, Erg. d. Chir., B. V, 1913; Schwartz A., Fey B. et Quenu, Chirurgie de Г abdomen, P., 1926; S p r e n g e 1, Kritische Betrachtungen iiber Bauchdeckennaht u. Bauchschnitt, Deutsches Arch. f. klin. Med., B. XCII, 1910; W о 1 k о w i t s с h, Zur Frage uber Bauchwandschnitte bei Laparotomien, Arch. f. klin. Chir., B. LVII, 1899.& H. Напалков.