КРИВОШЕЯ
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
КРИВОШЕЯ
(torticollis, caput obstipum), всякое смещение головы во фронтальной плоскости с наклонением ее вправо или влево. Детали клин, картины К. столь же разнообразны, как и вызывающие их причины; по времени же появления К. ее разделяют на две основные группы: 1) К. врожденная и 2) К. приобретенная. I. Врожденная К. обнаруживается с момента рождения, причем основная причина ее возникновения может крыться в измеие –
РИС. 1.
Рисунок 2. ниях или уклонениях от нормы либо мускулатуры шеи либо скелета. Поэтому различают первичную мышечную форму врожденной К. (torticollis congenita muscularis) и первичную костную форму врожденной К. (torticollis congenita ossalis).—1. Первичная мышечная форма — наиболее частый вид врожденной К. и представляет собой клин, картину последствия заболевания одной из грудино-ключично-сосковых мышц., благодаря чему наблюдается не только наклонение головы в сторону поражения, но и б. или м. резко выраженный поворот или торсия головы с обращением лица в здоровую сторону, т. е. затылок опускается и приближается к плечу б-ной стороны, а подбородок поднимается и поворачивается в здоровую сторону (рисунок 1). Подобная клин. картина, подверженная многочисленным вариантам, наблюдается при контрактуре обеих половин грудино-ключично-сосковой мышцы. При изолированной контрактуре переднего или поверхностного брюшка наблюдается преимущественно поворот головы в противоположную сторону с опусканием затылка и поднятием подбородка. Тракция же по ходу заднего или глубокого брюшка обусловливает преимущественно наклонение головы по направлению к плечу на стороне тракции. Преобладанием трак-ции по ходу того или другого брюшка объясняется, почему в нек-рых случаях преобладает торсия головы, а в других-—наклонение головы в больную сторону при слабо выраженной торсии. Случаи с преобладанием тракции в направлении заднего брюшка сопровождаются легкой формой тотального сколиоза позвоночника в противоположную сторону с небольшими степенями торсии последнего. При преобладании же тракции по ходу переднего брюшка развивается сложный сколиоз со значительной
Рисунок 3
торсиеи, вследствие чего шейная часть позвоночника вместе с головой смещается во фронтальной плоскости в здоровую сторону (рис. 2). Во всех случаях К. наблюдается асимметрическое развитие черепа (рис. 3) и лица вследствие уклонения траектории центра тяжести головы в сторону поражения, к-рая отстает в росте по сравнению со здоровой стороной. Этим объясняются тяжелые формы асимметрии лица у взрослых, не подвергавшихся лечению К. в ран-ном стадии роста скелета. Этиологияврожденноймышеч-н о и К. и по наст, время не может считаться окончательно установленной. С положительностью однако теперь можно сказать, что теорией родовой травмы гру-дино – ключично-сос-ковой мышцы (Stro-meyer) далеко нельзя объяснить все случаи врожденной К., причину возникновения которой Штромейер видел в частичном разрыве этой мышцы при извлечении головки (ягодичное положение) и при наложении щипцов. Гематомы по ходу m. sterno-cleido-mastoidei у новорожденных действительно известны со времен Диффенбаха, и потому возможность последующей мышечной контрактуры вследствие ее рубцо-вого перерождения нельзя отрицать. Приемлема также для объяснения ряда случаев К. воспалительная теория Фольк-мана, Микулича, Кадера (Volkmann, Miku-licz, Kader), видевших основную причину возникновения мышечной К. в гематогенной инфекции травматизированной мышцы с последующим развитием фиброзного миозита. Возможность возникновения мышечной К. на почве подобного процесса после впрыскивания в мышцу хим. раздражителей в наст, время доказала клиника Гирго-лава опытами на кроликах. Бактериол. же исследования у детей всегда давали отрицательный результат. Петерсен (Petersen) считает причиной возникновения мышечной К. неправильное положение в периоде утробной жизни головы с наклоном ее вправо или влево, что ведет по его мнению к пассивной контрактуре и фиброзной дегенерации мышцы на стороне приближения головы к плечу. Фёлькер (Volcker) прибавляет сюда еще дистрофические изменения мышцы вследствие сдавления сосудов, а Зиппель (Sippel) доказал возможность подобного положения головы плода в матке путем рентгеноскопии, причем затем на свет появлялся ребенок, действительно одержимый К. Поэтому Петерсен и его последователи объясняют случаи послеродовой гематомы по ходу мышцы с точки зрения своей теории: контрактурное положение головы представляет препятствие для прохождения головки, вследствие чего получаются надрывы перерожденной мыш – цы. Изложенная теория Петерсена однако по существу не выдерживает критики, т. к. наклон головы вправо или влево в периоде утробной жизни ведет к сколиозу шейной части позвоночника, и поэтому наблюдающаяся при таких условиях К. должна быть отнесена к первичной костной форме, а не мышечной, что не исключает правильности всех прочих рассуждений Петерсена, т. к. на вогнутой стороне шеи грудино-ключич-но-сосковая мышца всегда представляется укороченной и поэтому легко может подвергнуться травматизации во время родового акта.—В разрез со всеми изложенными теориями о происхождении врожденной мышечной К. идут исследования Кувлера (Couvelaire), производившего гист. исследование грудино-ключично-сосковых мышц у новорожденных, родившихся с явлениями мышечной К. и погибших в течение первых суток, не успев очевидно проделать никакого хрон. воспалительного процесса при жизни. У этих новорожденных по исследованиям Кувлера в грудино-ключично-сосковых мышцах оказался ясно выраженный врожденный дегенеративный процесс по типу Ценкеровского перерождения с обильным развитием соединительной ткани. Эти исследования Кувлера дают освещение темной до сих пор этиологии врожденной мышечной К. и примиряют разноречивые толкования патогенеза К. со стороны авторов вышеизложенных теорий.—Т е ч е н и е и прогноз мышечной К. без своевременного лечения в детстве весьма мало утешительны, т. к. в виду нарушения нормальных условий статики головы и позвоночника нарушаются и нормальные условия роста и развития последних. Деформация неуклонно прогрессирует, сопровождаясь развитием сколиоза и уродующей человека асимметрией черепа и лица. Лечение. Как при всех деформациях, так и при К. результат лечения тем лучше, чем раньше оно начато. А так как К. с ее асимметрией лица является по преимуществу уродующей внешность человека деформацией, раннее лечение здесь приобретает особенную ценность. Лечение рекомендуется начинать с первых месяцев после рождения путем редрессирующих манипуляций до гиперкоррекции с фиксацией достигнутых результатов гипсовой кроваткой, которую необходимо повторно менять
по мере роста успехов лечения. Шпици (Spitzy) рекомендует в дополнение к лечению в этом возрасте кроватками при резкой контрактуре производить без наркоза подкожное рассечение нижних концов грудино-ключично-сосковой мышцы. На такую раннюю операцию Шпици решается в виду интенсивного роста младенца на первом году жизни с целью возможно раннего предотвращения асимметрического роста черепа и лица. У детей младшего возраста при более легких степенях К. иногда с успехом удается провести консервативное лечение, состоящее также из редрессирующих манипуляций до гиперкоррекции с фиксацией достигнутых результатов корсетом с шейным и головным фиксатором, к-рый может быть закреплен при любом наклоне головы вправо или вле – во. Хорошие результаты дает ношение косого воротника, подпирающего голову с больной стороны, а также ношение шапочки Гурдона (Gourdon) с эластической тягой на здоровой стороне.—Наилучшие же результаты дает оперативное лечение в виде рассечения укороченной мышцы, которое производится либо у нижнего либо у верхнего ее конца. Рассечение нижнего конца укороченной мышцы практикуется с давних времен, причем в период доантисептической хирургии производилась всегда подкожная тено-томия по Штромейеру (Stromeyer). Применялся изогнутый тенотом, который вкалывался неглубоко у медиального края сильно напрягающихся при наклонении головы в здоровую сторону нижних концов мышцы, причем эти тяжи рассекались в направлении снутри кнаружи. Такую операцию нельзя рекомендовать, т. к. нельзя ее считать ни радикальной ни безопасной. В настоящее время признается только метод открытого рассечения нижнего конца мышцы. Он лишен отрицательных сторон подкожн. тенотомии и технически настолько прост, что у подростков и взрослых операцию производят под местной анестезией, чем очень облегчаются последующая редрессация и наложение гипсовой повязки. При положении б-ного на спине под плечи подводится твердая подушка, через край которой свешивается повернутая лицом в здоровую сторону голова; этим достигается максимальное напряжение укороченной мышцы. Небольшой разрез кожи проводят параллельно ключице и на 1 еж выше ее от лятерального края portio clavicularis до медиального края portio sternalis. Platysma и передний листок мышечного влагалища рассекаются, сухожилие грудинной части обнажается, и под него подводится широкий зонд Кохера, на к-ром оно послойно рассекается у верхнего края кожного разреза. Встречающиеся небольшие мышечные артериальные ветви захватываются и перевязываются. Центральный конец рассеченного мышечного брюшка тотчас же подтягивается кверху, а периферический захватывается пинцетом и отсекается у места прикрепления к грудине. Подобным же образом у лятерального угла разреза обнажается и рассекается на зонде Кохера portio clavicularis, чем и заканчивается операция на сокращенной мышце, если склерозирующий процесс носит ограниченный характер. Если же нижние концы мышцы оказываются в рубцовых спайках с задней стенкой мышечного влагалища, которое в свою очередь рубцово спаяно с передним листком сосудистого влагалища, то отнюдь нельзя ограничиться вышеизложенной операцией. Во избежание рецидива К. необходимо в таких случаях осторожно по зонду рассечь подлежащие рубцовые спайки и иссечь их до обнажения крупных сосудов шеи, а также широко резецировать рубцово перерожденные концы мышцы.-—• Вместо рассечения нижнего конца мышцы Ланге (Lange) рекомендует рассекать верхний ее конец под сосцевидным отростком, как это впервые предложено было франц. хирургом Тило (Tillaux). Для этой цели проводится от указанного отростка вниз по переднему краю мышцы небольшой разрез, через который обнажается верхний конец мышцы во всю ее ширину. Под мышцу подводится широкий зонд Кохера, на к-ром мышца рассекается тотчас под своим прикреплением к сосцевидному отростку.—По окончании операции на мышце и окружающей ее рубцовой ткани разрез кожи зашивается наглухо, и необходимо приступить к редрессации б. или м. выраженного сколиоза шейного отдела позвоночника, который в детстве при первичной мышечной форме не представляется очень резко выраженным. Редрессация эта в случае операции под общим наркозом должна производиться с большой осторожностью. Гораздо лучше ит-ти к цели путем этапных редрессаций при сцене гипсовых повязок, добиваясь однако всегда в конечном результате гиперкоррекции во избежание рецидива К.—По окончании редрессации, имеющей целью устранить не только наклон головы, но и ее тор-сию и смещение во фронтальной плоскости, достигнутый р