ОСМОТР
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ОСМОТР
(inspectio) больного представляет способ исследования, применяемый с незапамятных времен, как наиболее естественный, общедоступный и простой, но вместе с тем Очень надежный и во многих отношениях незаменимый. Один внимательный взгляд в си многих случаях дает представление не только об общем соматическом и псих, облике субъекта, но нередко определяет и»его общее состояние и многие характерные явления, имеющие большое диагностическое значение. Зрительными впечатлениями в значительной степени предопределяется также выбор других способов исследования. Несмотря на то, что при О. большей частью не применяют никаких приборов, все же требуется систематическое 70S применение определенной техники и методики, а также умение определять диагностич. значение видимых явлении. Общая техника освещения. При пользовании светом для врачебного осмотра должны быть учтены сила и концентрация •освещения, направление лучей и цветовой *тон. Сила света. Как правило освещение должно быть по крайней мере настолько, ярким, чтобы можно было свободно читать напечатанное обычным шрифтом на расстоянии нескольких шагов от источника света. При этом оно должно быть равномерным, рассеянным. Концентрированный свет в форме пучка ярких лучей нужен гл. образом при рассматривании очень мелких предметов – и при исследовании простым глазом или посредством приборов (зеркал, узких трубок) естественных полостей, а также при необходимости с полной отчетливостью видеть ткани, расположенные
,
на известной глубине, напр. при различных операциях и манипуляциях. При других условиях слишком яркий и концентрированный свет нецелесообразен. — Направление ‘ лучей «света также имеет очень большое значение. Прямое (фронтальное) освещение гораздо лучше выявляет весь предмет *в целом, со-•ставные части его, подробности и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое—скрадывает подробности и цветовые оттенки, но зато создает контрасты между – более и менее освещенными (затененными) предметами и, их частями; благодаря этому – оно лучше выявляет очертания тела, контуры и рельефы (профиль) и {позволяет схватить тонкие изменения формы не только* на поверхности, но даже и*’под наружными покровами тела. Так, боковое освещение гораздо яснее выявляет верхушечный толчок ■сердца и пульсацию сосудов; при вертикальном пЬложении тела и при тонкой’брюшной «стенке оно иногда позволяет видеть контуры наполненного желудка; при горизонтальном положении тела на спине можно гораздо луч – ч ше видеть перистальтич. движения желудка и кишок; только при положении тела головой к свету на спине бидна при дыхательных движениях перемещающаяся сверху вниз и обратно тень диафрагмы (феномен. Литтена), а вместе с тем нередко и тени перемещающихся органов живота. Проходящий – свет, т. е. просвечивающий через ткани, также может быть использовании осмотре. Так, осматривая на свет ушную ракбвину или концы пальцев, легко, заметить более или менее интенсивную розовую окраску тих, что дает возможность сделать заключе – - яие 6 кровенаполнении их и насыщении крови гемоглобином. Цветовой тон. Нек-рые виды искусственного освещения, как пламя керосиновой лампыили газовой горелки и даже электрических лампочек, особенно с угольным волоском, дают свет с преобладанием желтого цвета, что лишает возможности заме – ‘ ^чать разницу между. цветами освещаемых & – предметов, напр. между синим и зеленым цветом, так же как и между розовым и желтым. Поэтому при искусственном свете обычно почти невозможно заметить желтую окраску т£ожи и слизистых оболочек, даже при резко выраженной желтухе, гораздо ‘труднее заметить синюшность, пигментацию (от загара, при бронзовой б-ни и т. п.) и даже уменьшение кровенаполнения покровов. При отсутствии достаточного дневного света для О. по возможности применяют рассеянный белый искусственный свет от сильного источника; а именно: 1) электрические лампочки на 100—500 и более свечей с матовым стеклом или с бесцветным стеклом и нижним абажуром из молочного стекла в виде чаши или же 2) Ауеровские газовые \и спиртовые горелки с матовыми колпаками, к-рые дают еще лучший свет, сходный с дневным. Для врачебного О. все же удобнее всего дневное освещение. Для освещения полостей, более доступных осмотру (как полость рта, глотки, носа и уха), гораздо целесообразнее применять отраженный свет, для чего служат ручной или лобный рефлектор (в виде круглого вогнутого зеркала) и обычно более сильные источники искусственного света. При пользовании искусствен
ным светом’ дневной устраняется темными занавесями или плотными ставнями. Лампа, устанавливается на столе так, чтобы источник света – находился Eja «уровне осматриваемой полости, рядом с исследуемым, но несколько кзади. #9632;■-.л,& ! Общая техника’Сосмотра. Кроме соответственного освещения при осмотре нужно иметь в виду также обнажение исследуемого и положение его. Соответственное обнажение при осмотре обычно закрытых частей тела, разумеется, необходимо, но одновременного полного обнажения надо по возможности избегать. Оно безусловно нужно: 1) при массовых телесных осмотрах для определения общего состояния здоровья; 2) когда имеют в виду полное обследование конституциональных особенностей, часто зависящих от эндокринных расстройств, в частности со стороны половых органов; 3)*при деформациях позвоночника, таза и конечностей.—П о л о жение исследуемого должно быть таково, чтобы осматриваемые части тела были освещены полным светом. При О. туловища исследуемый должен быть по возможности в сидячем положении, держа голову прямо и свободно опустив руки, и находиться в 2—3 шагах от исследующего, сначала лицом к нему и под прямым фронтальным освещением; затем, оставаясь на том же месте., б-ной должен повертываться последовательно всеми сторонами, к свету. Благодаря этому все части тела можно видеть как при прямом, так и при боковом освещении. В стоячем положении как правило осматривают’грудную клетку, обращая внимание в частности на ее дыхат. экскурсии, верхушечный толчок сердца и явления пульсации, к-рые в лежачем положении могут уменьшаться ж даже исчезать. Живот надо осматривать сначала тоже в стоячем положении. В лежащем положении гораздо лучше видна ундуляпия шейных вен, только1 в лежачем—движение диафрагмы и дыхательное смещение брюшных органов. В лежачем положении расслабляется брюшной пресс,’вследствие чего. живот западает в середине и расплывается в стороны. , При общем1, осмотре выявляются прежде всего рост и сложение и вся соматическая конституция исследуемого, определяемая совокупностью многих устойчивых (етатиче-I ских) признаков в известных сочетаниях (улавливаемых непосредственно). Из этих признаков особого внимания заслуживают следующие: длина, ншрина и толщина всего костяка, в частности черепа и конечностей; длина и объем шеи, грудной клетки и живота; развитие мускулатуры; толщина и распределение жировых, отложений в подкожной клетчатке и в полостях; состояние лимф, желез, щитовидной железы; иногда также особенности строения наружных половых органов, развитие вторичных половых признаков, в Частности волосяного покрова (свойства и распределение его), окраска и свойства кожи, ногтей, зубов и глаз; черты лица. При общем врачебном О. выявляются, также многие более изменчивые, но характеризующие исследуемого динамические признаки. Таковы: выражение лица, мимика, кровенаполнение и окраска лица, выражение глаз, величина зрачков, положение тела (поза), характер походки и вообще движений, манера держаться, говорить, одеваться и пр. Сочетанием с устойчивыми & конституциональными, признаками определяется индивидуальный облик исследуемого, соматический и отчасти психический, его возраст, темперамент, интелект и нередко черты, характеризующие даже профессию. Общий соматический болезненный тип—habitus б-ногб, определяемый совокупностью конституциональных особенностей и наглядных изменений, разнившихся под влиянием различных болезненных состояний, имеет нередко еще более важное практическое значение, чем конституциональный тип. ч Соматическое й психическое состояние больного также в большой степени определяется наглядными признаками, преимущественно функционального характера. Таковы ‘характерные мимические движения, общая гиперемия или лихорадочный румянец, бледность лица;, лихорадочный блеск глаз, остановившийся взгляд, общая неподвижность, беспорядочные движения, подергивания, различного рода судороги, неравномерное дыхание и пр. Различными сочетаниями таких признаков в сопоставлении с явлениями, к-рые воспринимаются и другими органами чувств, состояние б-ного определяется как видимая & ^абО£ть, изнеможение, состояние возбуждения,, маниакальное, лихорадочное, тифозное и’т. д. Среди различных явлений, воспринимаемых при осмотре б-ного, нек-рые, указывая на характерные расстройства разных отправлений и аНат. изменения в органах, выделяются как показательные признаки; известные Сочетания их составляют определенные клин, синдромы, при наличии к-рых нередко вырисовывается общая картина
б-йи. Систематический наружный осмотр. Гллоаа. Особенное значение имеют: большая голова при головной водянике и голова со слабо развитым затылком, но выраженным сводом, нависшим лбом и выдающимся подбородком (caput progeneum), встречающаяся б. ч. при умственном недоразвитии или идиотизме; такая же форма головы бывает нередко при выраженной микроцефалии, квадратная голова характерна для рахитизмау незаросшие роднички и размягчение костей затылка (craniotabes)— для задержки окостенения в детском воз – расте; рубцы на голове могут объяснять упорные головные боли, головокружения,. симптомокомплекс Меньера, еудорожные состояния. Лицо. Распознавательное значение имеют следующие изменения: 1) львиное лицо с бугорчато-узловатым утолщением кожи под. глазами и над бровями и расширенным носом—при проказе; ’2) акромегалическое лицо с увеличением вьщающихся частей (носа,. подбородка, скул)—при акромегалии и в-меньшей степени в периодчлолового созревания и беременности; 3) микседематозное-лицо, равномерно заплывшее (слизистый отек) с уменьшением глазных щелей, сглаженными контурами и часто выпадением волос на наружных половинах бровей; 4) одутловатое лицо: а) вследствие общего отека при болезнях почек и сердца, в частности при алкоголизме, б) вследствие местного застоя при частых приступах кашля и удушья и в) от сдавления лимф, путей при больших. выпотах в полость плевры (и перикарда), при опухолях^средостения, увеличении ме~ диастинальных лимфатических желез и остром геморагическом» набухании их при сибиреязвенной септицемии; 5) маска Паркинсо-на (амимическое лицо) в исходе эпидемического – менинго-энцефалита; 6) лицо восковой куклы—слегка одутловатое, резко бледное с желтым оттенком и как бы просвечивающей кожей—при злокачественном малокровии; 7) кахектическое лицо, осунувшееся, бледное с сероватым оттенком, Cj выражением скрытого страдания—сравнительно ранний симптом при раке, особенно органов живота; 8) facies hippocratica, лицо» сильно осунувшееся с выражением страдания, с запавшими глазами, заострившимся носом и подбородком и углубившимися складками, покрытое холодным липким потом-—при воспалении брюшины; 9) facies» cholerica, лицо мертвеца, бледное и потемневшее, с впалыми щеками, заострившимися чертами, с запавшими, часто закатившимися глазами; 10) лицо чахоточного, худое-с яркими лихорадочным румянцем, усиленным блеском глаз, горящим, вдохновенным взглядом; 11) тифозное лицо с подавленной мимикой и затуманенным беспредметным5 взглядом; 12) септическое лицо, несколько-отечное и мало подвижное (смазанное), бледное, иногда с легкой желтизной и затуманенным взглядом; 13) лицо, выражающее сардонический смех (risus sardomcus)—сведение мышц лица, создающее выражение горькой улыбки—при столбняке; 14) лицо> со стойким выражением удивления—при выпоте в области скрещения глазных нервов; 15) лицо базедовика—быстро краснеющее, нередко с влажной кожей, подвижное,, с расширенной глазной щелью, усиленным блеском глаз и часто с пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга; 16) лицо при менингите—сосредоточенное, иногда с угрожающим выражением, нередко расширенные неравномерные зрачки, ко^ соглазие^или птоз; 17) лицо при хорее с быстро меняющимися гримасами, частым морганием, высовыванием языка. Также всегда заслуживает внимания, имея различное симптоматическое значение, лицо слепого,. идиота, маниака, меланхолика, ипохондрика; лицо с выражением страдания, угне – тения, растерянности, тревоги, сосредоточенности, грусти, изнеможения, безразличия, возбуждения и т. п. »Из местных изменений заслуживают внимания: половинный ц§ралич или парез мышц лица; опухоль в области восходящей ветви нижней челюсти-—при увеличении околоушной железы вследствие эпидемического (свинка) или гнойного’воспаления; ограниченная опухоль в области челюстей— при гнойном периодонтите или периостите; небольшая ограниченная припухлость или отечность около носа или между бровями— при воспалении Гайморовой и лобной пазухи.—Глаза. Пучеглазие (exophthalmus) встречается как национальная или индиви – . дуальная особенность, затем при сильной близорукости, базедовизме и ретробульбар-ных опухолях; расширенная глазная щель с незакрывающимися веками—при периферическом параличе лицевого нерва как результат спазма поднимающей веко мышцы и вследствие рубцов ого сморщивания век; стойко опущенное верхнее веко (птоз)— • один из важных симптомов менингита; косоглазие; нистагм наблюдается при рассеянном склерозе; стойкое расширение, сужение или неравномерность зрачков—при пораже
– ‘ нии центральной нервной системы, в частности при церебро-спинальном сифилисе; при отравлениях—расширение ‘ под влиянием атропина, кокаина, сужение при морфинизме, отравлении табаком; одностороннее расширение зрачка—при давлении на шейные ветви симпат. нерва, функциональное— при односторонних болях (плеврит, пневмония), при глистах; ритмическое сокращение зрачков (hippus)—при менингите, множественном склерозе, перед судорогами, иногда при неврозах. Голубоватая окраска склер—как конституциональная ‘особенность вместе с отосклерозом; особенно блестящие глаза—у чахоточных и! при базедовизме. Из явлений преходящего характера важное значение могут иметь даже легкая желтушность склер, инъекция их при некоторых острых инфекциях, кровоизлияние при сильном кашле (особенно коклюше) и ‘При повышении кровяного давления,; сухость склер и роговицы—существенно важный признак смерти. Отечность подглазничной клетчатки представляет одно из наиболее наглядных проявлений общей отечности,’ особенно почечного происхождения, но бывает также при частых приступах кашля, при астме и после бессонных ночей. Нос набалдашником характерен для ри-носклеромы; красный бугристый нос—для acne rosacea; седловатый продавленный4— для гуммозного сифилиса, иногда также под влиянием травмы, что может быть важно для объяснения расстройства носового дыхания, головокружения, головных болей; нос лезвием—при аденоидах.—Р о т. При осмотре заслуживают внимания: раскрытый рот—при расстройстве носового дыхания; величина и очертание рта: опущенный угол рта и сглаженная носо-губная складка—при парезе лицевого нерва; толщина губ, – гиперемия, бледность, синюшность, б% ч. зависящая от состава крови; сухие губы при раз – \ личных условиях (повышение t°, волнение, полиурия); сухие губы с бурыми корками ] (фулигинозный налет) при тяжелых тшфек – I циях и интоксикациях; herpes на коже губ при нек-рых инфекционных заболеваниях (особенно при крупозной пневмонии, но не при брюшном тифе), реже при жел.-киш. расстройствах; припухлость с краснотой как признак местного воспаления, признаки твердого шанкра, сибирской язвы, рака. Слизистая оболочка рта:характерны бурые пятна (особенно на внутренней поверхности щек)—при бронзовой болезни; слизистые папулы—при кондилематозном люесе; пятна Филатова-Коплика—при кори ; набухлость, – разрыхления и изъязвления—при стоматитах вследствие ртутного отравления и некоторых инфекций; herpes, афты, пузырьки ящура, молочница. , Язык сильно увеличен при акромегалии; расстройств 9 его движения характерно для одностороннего паралича, подергивание и дрожание—для тифозного состояния, стойкое и глубокое расстройство движений языка (также как губ и глоточной мускулатуры)—для бульбарного паралича; набухание и раарыхление с отпечатками зубов по краям и белесоватым налетом наблюдается у алкоголиков, курильщиков, при гастритах и инфекционных! заболеваниях; толстый белый или сероватый налет—при жел.-киш. заболеваниях и лихорадочном состоянии (особенно при крупозной пневмонии); сухой шершавый или глянцевитый, иногда растресканный (как фанера с потрескавшейся лакировкой) или фулигинозный язык бывает при тяжелом брюшном и сыпном тифе, пиемии и уремии; Гунтеровский язык с гладкой, красной, лоснящейся поверхностью, а иногда с болезненными афтами по краям—при глубоких расстройствах кроветворения (злокачественная анемия); малиновый язык—при скарлатине; свежие раны и рубцы—от прикусывания во время эпилептических и сходных припадков. Десны. Наиболее характерны—явления гингивита, особенно цынготного и ртутного, темная кайма по краю десен при отравлении свинцом и висмутом, альвеолярная риорея. Зубы: важно отсутствие многих зубов, кариозные зубы и корни, шатающиеся и легко вьщадающие зубы при нек-рых конституциональных заболеваниях, характерные для врожденного люеса зубы Гетчин-сона, фулигинозный ‘налет.—Т вердое нёбо. Заслуживает внимания: высоко’етоя-щий свод при врожденном люесе, язвы и прободение—при гуммозном, реже при других инфекциях.—Мягкое нёбо. Важно видеть—выеыпи при’ сыпных инфекциях раньше высыпания на теле; распространяю-у щиеся с миндалин налеты (особенно при дифтерии и скарлатине), паралич мягкого нёба (часто в исхрде дифтерии); отек язычка вследствие местного раздражения или общего отека.—Г лотка. Надо обращать внимание на явления катаральной ангины, увеличение миндалин, налеты, пленки,, воспаленные фоликулы на них, пробки в углублениях их (лакунарная ангина), явления абсцеса, или флегмонозной ангины, инфильтрат