ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕС
Спасибо нашим инвесторам из казино онлайн
ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕС
(син. суб-диафрагмальный), всякое осумкованное скопление гноя в П. пространстве. Этим пространством в нормальных анат. условиях является промежуток, находящийся между нижней поверхностью диафрагмы и прилежащими, ниже ее расположенными органами — печенью, селезенкой, желудком и почками. Различают внутри – и внебрюшинное П. пространства, а также правый и левый его отделы. Внебрюшинное П. пространство, нормально заполненное клетчаткой, помещается справа между задним краем диафрагмы и задне-верх-ним краем печени, слева—между краем левой доли печени и левым куполом диафрагмы.-— В нутрибрю шинное П. пространство представляет собой выстланные брюшиной промежутки; справа—между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени, слева—между той же поверхностью диафрагмы и левой печоночной долей, близлежащим отделом дна желудка и верхним краем селезенки. Правый и левый отделы обычно между собой не сообщаются, будучи разделены Спереди назад идущей перегородкой (ligam. susp. hepatis). Сзади эти отделы отграничиваются друг от друг» выпуклостью позвоночника. Внутрибрюшинное П. пространство спереди непосредственно переходит в свободную брюшную полость, сзади оно отграничивается связочным аппаратом, прикрепляющим печень к задней-брюшной стенке, т. е. lig. falciforme в среднем отделе и lig. triangul. dext. et’si-nist. с боков. При развитии гнойника во внебрюшинном П. пространстве брюшинный листок постепенно отслаивается от нижней поверхности правого или левого купола диафрагмы, и образуется гнойное скопление между этой поверхностью и задним краем той или другой печоночной доли. Исходя из только-что указанных анат. соотношений и границ, не трудно себе представить пути возникновения и распространения II. а. Прежде всего нужно иметь в виду, что эти абсцесы почти как правило образуются метастатически, т. е. в результате проникновения инфекции в тот или иной отдел П. пространства из органов и областей, б. или м. отдаленных, и значительно реже формируются в самом П. пространстве первично или из источников непосредственной анат. близости. Эти последние формы вызываются б. ч. двумя причинами: печоночными абсцесами, расположенными вблизи верхней поверхности печени и вскрывающимися непосредственно под диафрагму, и травмами. Предоставленные сами себе кровоизлияния при ранениях сплошь и рядом инфицируются либо в самый момент ранения либо позже, что и дает начало постепенному развитию П. а. из гематомы. Такая же участь может постигнуть и кровоизлияния, возникающие после подкожных разрывов печени, селезенки и раздробленных переломов нижних ребер. Сюда же относятся и те случаи селезеночных абсцесов, которые, осумковыва-ясь непосредственно под левым куполом диафрагмы, развиваются иногда в результате возвратного, реже — сыпного тифа. Из П. а. местного происхождения внебрюшинные, развиваясь в забрюшинной клетчатке между диафрагмой. и задним краем печени, источником своим чаще всего имеют гнойные процессы, протекающие в почках или околопочечных пространствах, а также гнойные формы апендици-та, гл. обр. при заднем ретроцекальном расположении отростка. Внутрибрюшинные П. а. с локализацией под правым или левым куполом диафрагмы возникают чаще всего в результате заболеваний желудка, червеобразного отростка, желчных путей и селезенки. Наиболее часто П. а. возникают после заболевания желудка с 12-перстной кишкой и апендицита. По отношению к забрюшинным абсцесам путем распространения инфекции является сама забрюшинная клетчатка с заложенной в ней венозной и лимфатич. системой. При этом весьма существенным фактором в механизме передвижения инфекции, независимо от области и места ее локализации, является постоянная присасывающая функция диаф-рагмальных дыхательных экскурсий, с другой стороны—продвигающая роль кишечной перистальтики. Оба эти момента способствуют перемещению инфекции из нижнего отдела брюшной полости в верхний и создают условия для локализации гнойника в том или другом районе П. пространства. Столь же существенная роль в этом перемещении принадлежит лимфатич. и венозным сосудам. Этим именно лимфогенным путем переносится инфекция из язвенных очагов желудка. При холециститах инфекция распространяется или через окружающую клетчатку и lig. hepato-duodenale, или путем развития холангита с последующим образованием абсцеса печени и прорывом его под купол диафрагмы. При острых гнойных формах апендицита процесс может распространиться несколькими путями: или непосредственно по забрюшин
ной клетчатке—paracolon, особенно при высоком ретроцекальном расположении отростка, или же чаще через занесение инфицированных тромбов из воспаленной брыжейки отростка, или часто лимфогенным путем по клетчатке textus cellulosi, идущей вдоль восходящей ободочной кишки (см.
Забрюшинноепространство).
Уже из перечисления этиологических моментов становится ясным, что П. а. чаще встречается справа.— Бактерийная флора, находимая в гною П. а., чрезвычайно разнообразна. Чаще всего здесь определяется кишечная палочка в различных ее модификациях, а также Staph. pyog., Вас. pyogen. i’oetidus, некоторые виды сапрофитов, лямблии и др. Очень нередко в полости гнойников находится газ, происхояодение которого также различно: то это продукт данного вида флоры то результат диффузии через патологически измененную кишечную стенку; иногда же газ попадает непосредственно из перфорированного отверстия язвенно пораженного желудка. Течение. Возникающий тем или иным путем П. а. дает весьма разнообразную и как правило тяжелую клииич. картину. При наличии у больного одного из упомянутых выше заболеваний — как язва желудка, холецистит, апендицит и др.—может наступить то более то менее острое ухудшение общего состояния, сопровождаемое ознобом, высокой темп, и болями различной интенсивности в том или другом подреберьи. В зависимости от остроты процесса и вирулентности возбудителя заболевание приобретает то бурное, то более медленное течение и складывается в определенный симптомо-комплекс, причем иногда оно разыгрывается через значительный промежуток времени после затихания приступа основного страдания. Предоставленное само себе заболевание в громадном большинстве случаев заканчивается гибелью больных от разлитого гнойного перитонита, эмпиемы плевры или общего заражения. В некоторых случаях процесс протекает более медленно и лишь постепенно—в течение 2—3 нед.—сформировывается в ясно выраженную форму абсцеса. Наиболее тяжело протекают внутрибрюшинные гнойники, дающие в общем не более 30% выздоровления в противоположность внебрюшинным, дающим до 70% выздоровлений. П. а. довольно долго может оставаться осумкованным и обычно вызывает значительные изменения со стороны близлежащих органов и прежде всего смещение диафрагмы и печени. Купол диафрагмы, постепенно растягиваясь и приподнимаясь, доходит иногда до II или III ребра, причем мышца диафрагмы, становясь паретичной, утрачивает свою сократимость и прекращает дыхательные экскурсии. Печень по мере нарастания скопления смещается книзу и нередко опускается на 4—5 пальцев ниже реберной дуги, но селезенка и ободочная кишка обычно смещению не подвергаются. Воспалительные явления, которые разыгрываются в толще диафрагмы, почти как правило распространяются на диафрагмальную плевру и ведут приблизительно в 28% к плевриту, реже сухому, чаще эксудативному, причем этот последний в 18% протекает в серозной и в 10% в гнойной форме. Плевриты эти по статистическим данным чаще осложняют абсцесы на почве заболеваний желудка, реже—после апендицита и воспаления желчного пузыря. Наряду с плевритическими изменениями, происходящими от инфекции, проникающей по лимфатическим путям через неповрежденную диафрагму, наблюдаются далеко не редко случаи непосредственного прободения гнойника в плевральную полость или в сращенное с диафрагмой легкое. Так, перфорация в плевру отмечается приблизительно в 12%, в легкое—в 15%. Это тяжелое осложнение, возникающее иногда совершенно внезапно, может вызвать грозные явления быстро развивающегося пиопневмо-торакса с характерной картиной, при прободении же абсцеса в бронх сразу извергается обильное количество гнойной мокроты. Осложнения со стороны околосердечной сумкц в форме перикардита или прободения в полость околосердечной сумки очень редки—около 6%. Самое положение сердца, так типично изменяющееся при плеврите, в случаях, не осложненных поддиафрагмальным абсцесом, обычно не изменяется. Брюшина вовлекается в процесс в форме серозного или гнойного перитонита. Прямого прободения гнойника в брюшную полость почти не наблюдается. Перитониты встречаются в серозно-фибринозной (около 10%) и в гнойной (в 15%) форме и, так же как и в случае плевритов, представляют осложнение аб-сцесов апендикулярного и желудочного происхождения.—Выраженная объективная картина П. а. обычно сопровождается тяжелыми субъективными ощущениями. При внутри-брюшинном гнойнике имеются разлитые боли во всем животе с преимущественной локализацией в том или другом подреберьи, усиливающиеся при дыхател